ВОЗМОЖНОСТИ ПОДМЕННОФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЧКИ
Перед каждым пациентом с ограниченной, но компенсированной функцией почек встаёт вопрос: какой метод подменно-функционального лечения выбрать в случае наступления недостаточности почечной функции. Некоторые пациенты оказываются неподготовленными к такому выбору. В любом случае, совет и опыт врачей, медсестер и санитаров, а также и других пациентов очень важны и незаменимы.
Как уже ранее сказано, сегодня имеются в принципе три разных пути лечения: трансплантация почек, гемодиализ, перитонеальный диализ.
Успешная трансплантация является безусловно наилучшей возможностью подмены функции собственных почек, поскольку даже самая лучшая техника диализа не в состоянии в совершенстве скопировать функцию почки. Кроме того, трансплантат перенимает и другие функции, как например производство важных гормонов для кроветворения или новообразовании костных тканей. Однако необходимо также учитывать, что не все пациенты способны перенести трансплантацию с последующим длительным медикаментозным лечением. И подходящая донорская почка должна быть сначала найдена. При этом сроки ожидания могут быть различными - длиться недели, месяцы или даже годы. Поэтому многие пациенты вынуждены лечиться одним из двух методов диализа, некоторые даже на протяжении всей жизни.
При гемодиализе речь идет о своего рода "машинном промывании крови". Кровь пациента направляется вне организма через аппаратный фильтр, при этом выводятся токсины и избыточная вода. По замкнутому кругу очищенная кровь возвращается в организм. Каждая такая процедура на "искусственной почке" длится 4-5 часов и проводится регулярно трижды в неделю.
Для выведения и введения крови при гемодиализе необходим так называемый "сосудистый доступ» или фистула. Для увеличения кровотока оперативным путем соединяется артерия с веной., чаще всего на руке в пространстве от запястья до локтя. В основном гемодиализ проводится в специализированных диализных центрах. За рубежом некоторые пациенты практикуют его проведение с помощью партнера дома - домашний диализ. Пациент гемодиализа обычно должен соблюдать определённую диету. Приходится отказаться от продуктов, богатых калием (бананы, шоколад и т.д.), ограничить суточное потребление жидкости во избежание скопления ее в организме.

Инфекции брюшной полости – перитонит – снижают эффективность ПД.
Плюсы и минусы ПД
Плюсы ПД
+ Диализ происходит постоянно, поэтому существует меньше ограничений в питании и потреблении жидкости. Проще выбрать подходящие для питания продукты.
+ Вы делаете диализ самостоятельно, сами отвечаете за ход лечения (созваниваетесь с доктором только в случае проблем).
+ Даже слепые пациенты могут выполнять ПД.
+ Вы сами планируете график обмены диализата и можете приспособить диализ к своему распорядку дня. + Для перитонеального диализа не используются иглы.
+ Кровь циркулирует только внутри вашего организма – и при этом очищается.
+ Вы можете делать ПД дома, на работе, на отдыхе или в автомобиле.
+ Поставщики могут отправить необходимый объем диализата к месту вашего путешествия, что значительно облегчает поездки.
+ Вы можете выполнять большинством привычных действий.
+ При лечении ПД не бывает чувства «выжатого лимона», как после процедуры гемодиализа. Вы всегда чувствуете себя одинаково.
Каковы же минусы ПД?
- При ПД в вашем животе постоянно находится 1-2 литра жидкости и из-за этого вы выглядите «немножко беременным». Раствор для ПД содержит глюкозу, что может привести к увеличению веса и изменениям в лечении диабета. Может понадобиться увеличить содержание белка в вашем рационе.
- Каждый обмен должен производиться с соблюдением всех правил, иначе вы рискуете заработать перитонит.
Совершая по несколько обменов диализата в день, невозможно удалиться от места проведения диализа.
- В вашем животе постоянно находится катетер. Некоторых пациентов это очень сильно смущает.
- После операции по внедрению катетера болезненные ощущения сохраняются до полного заживления операционной раны.
-ПД лучше подходит для людей с маленьким весом. Некоторые пациенты нуждаются в очищении большего объема крови, чем это возможно при ПД.
-Рубцы от полостных операций могут препятствовать осуществлению ПД.
- Запасы диализного раствора требуют много места для хранения, коробки с диализатом - тяжелые, а очередная партия диализата может прийти в неудобное для вас время…
- Обмен диализата необходимо производить несколько раз в день даже во время поездки.
- Очень важно избежать инфицирования катетера. Придется отказаться от некоторых привычек, таких, как купание в озере или пруду. Если же отказываться не хочется, необходимо предусмотреть использование водонепроницаемого покрытия для катетера.
- У пациента, использующего ПД нет свободных от диализа дней. ПД необходимо делать ежедневно.
ПД больше подходит людям ответственным, дисциплинированным, которые с легкостью могут постоянно выполнять режим дня и следить за стерильностью при выполнении обмена. Психологически довольно тяжело выполнять обмены 4, а то и 5 раз в день без выходных и праздников в течение нескольких лет.

Если в магистрали воздух, то магистраль можно промыть, как перед началом заливки, перекрыв предварительно зажим переходной трубки.

Если всплыл катетер, его можно попробовать опустить. Для этого необходимо сначала слить раствор и на некоторое время оставить перитонеальную полость сухой. Затем принять слабительное (чтобы усилить перистальтику кишечника) и проделать физические упражнения. Поприседать, поднять ноги над головой. И снова попробовать слиться. Желательно исследовать положение катетера рентгенологически. Этот метод не всегда эффективен, но попробовать стоит, т.к. хуже от этого не будет.. Контроль врача обязателен..
Вообще, если плохо идет слив - очень часто помогает смена положения. Если сидел - надо лечь. Если лежал - сесть или лечь на другой бок. Часто хорошо помогает работа мышцами живота (втянуть-выпятить живот), можно покачаться сидя.

СЛИВАЕМЫЙ РАСТВОР МУТНЫЙ.
Причина этого практически только одна - перитонит. Даже если других симптомов нет - надо срочно начинать лечение. Т.к. в этом случае крайне важно не упустить время, привожу стандартную методику лечения.
Лечение обычно сводится к тому, что количество обменов увеличивается до 5 в сутки (при необходимости применяют двойные обмены) и вводят в пакет с раствором антибиотик и гепарин.
Обычно сначала используют антибиотик Цефазолин (сравнительно дешевый и достаточно эффективный). Он продается в виде кристаллического порошка.
Как вводить цефазолин в пакет: развести антибиотик прилагаемым раствором для разведения или физраствором - в начале процедуры, чтобы он успел хорошо раствориться. Раствор можно взболтать. Антибиотик можно развести также раствором из пакета, но этот вариант хуже, т.к. чем больше инъекций в пакет - тем выше риск занести инфекцию. При переходе ко 2-й части процедуры (ПОСЛЕ промывки магистрали), взять другую иглу, извлечь раствор с лекарством из пузырька и ввести в пакет с раствором. После этого взять пакет в руки и распределить лекарство в пакете более равномерно (потрясти пакет, попереворачивать, помять). После этого можно продолжать процедуру как обычно. Цефазолин обычно вводят 3 раза в день (если 5 процедур - получается через раз). Обязательно надо вводить антибиотик перед большим ночным перерывом.
Обычно при перитоните надо вводить в пакет с раствором не только антибиотик, но и гепарин. Гепарин находится в жидком виде, поэтому его ничем не надо разводить, можно просто набирать. Для этого надо иметь стерильный шприц на 1 или 2 мл. Гепарин обычно вводят по 0,3 мл (3 МАЛЕНЬКИХ деления). Передозировка может быть чревата внутренним кровотечением. Техника введения такая же - по окончании слива после промывки магистрали ввести лекарство, далее продолжать процедуру как обычно. Гепарин при перитоните необходимо вводить 2 раза в день. Вводить гепарин и антибиотик в один и тот же пакет с раствором можно, но обязательно по отдельности, разными шприцами. Для обеспечения стерильности начатый флакон с гепарином рекомендуют хранить только в холодильнике при температуре +4 градуса, и не более, чем 48 часов.
Независимо от чистоты раствора лечение антибиотиком необходимо проводить как минимум неделю. Недолечивание грозит рецидивом перитонита.
Чтобы ускорить процесс лечения и в случае тяжелого перитонита применяют двойные обмены или промывки. Сначала проводят обычную процедуру обмена (без введения лекарств). Затем только что залитый раствор тут же сливают и заливают 2-й пакет (со всеми необходимыми лекарствами). Цель - промывка брюшной полости. Этот способ может принести некоторое облегчение даже при отсутствии антибиотика (но введение антибиотика все равно жизненно необходимо!!!) Чтобы зря не изнашивать брюшину, при двойном обмене первый пакет для промывки лучше брать с раствором с минимальной концентрацией глюкозы. За прозрачностью раствора необходимо следить ПОСТОЯННО!!!!
СОСТОЯНИЕ ВХОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

Также постоянно необходимо следить за состоянием входного отверстия катетера. Перевязку обычно делают раз в 5-7 дней (чаще всего после мытья). При НЕБОЛЬШОМ воспалении места входа катетера и отсутствии повышения температуры можно попробовать смазать отверстие мазью Левосин. Мазать каждый день в течение недели и накладывать стерильную повязку. При увеличении площади воспаления, появлении гноя или повышении температуры - СРОЧНО к врачу!!!

В СЛИВАЕМОМ РАСТВОРЕ ПРИСУТСТВУЮТ «БЕЛЫЕ НИТИ»
Причина - фибрин. При появлении в сливаемом растворе фибрина необходимо вводить гепарин 2 раза в день по 0,3 мл - как рассказывалось в разделе про мутный раствор. Количество процедур увеличивать не надо. Если не вводить гепарин при появлении фибрина - может начаться перитонит
Гепарин нужно вводить еще 2 дня после исчезновения в растворе фибрина.
Народная примета: если фибрин в растворе появляется постоянно, надо готовиться к переходу на другие виды лечения. Т.к. ПД подошел к логическому концу...

ИЗМЕНИЛСЯ ЦВЕТ СЛИВАЕМОГО РАСТВОРА (при этом раствор прозрачный).
Цвет раствора может стать более насыщенным при его "передерживании" в брюшной полости. Изменение цвета указывает на большое количество токсинов в растворе. Обычно в этом случае раствор становится темно - желтый. Однако необходимо помнить, что при передерживании раствора происходит обратное всасывание токсинов из раствора в организм, поэтому передерживать раствор крайне нежелательно.
Во время месячных у женщин раствор может окрашиваться в розовый и темно-розовый цвет. Иногда это единственное проявление месячных. Также розовый раствор может быть после поднятия тяжестей. Если при последующих процедурах интенсивность окраски усиливается и при этом наблюдается падение давления - СРОЧНО нужна квалифицированная медицинская помощь, т.к. скорее всего произошло внутреннее кровотечение.

ПРИ ВСЕХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ В СИСТЕМЕ
надо действительно незамедлительно ехать в нефроцентр...Но при этом помнить - пациент ПД может спокойно находиться БЕЗ раствора без особенного вреда для здоровья часов 10-12. Это если НЕТ перитонита. Ни в коем случае не пытаться самому "чинить" систему (бывали случаи, когда трещины заклеивали скотчем...О какой стерильности тут можно говорить?)

Также необходима срочная консультация с врачом при подтекании раствора из входного отверстия. Вообще сменную часть катетера необходимо менять не реже раза в полгода.

НАРУШЕНИЯ СТЕРИЛЬНОСТИ.
Вы можете случайно дотронуться до стерильных принадлежностей для ПД. В этом случае все сменные принадлежности (колпачки и т.д.) лучше выбросить. .Ни в коем случае нельзя поднимать колпачки с пола (если случайно уронили). На этот случай на столике всегда должно лежать как минимум 2 колпачка. Если дотронулись до стерильного конца переходной трубки - обильно полейте это место спиртом. Обязательно обрабатывайте руки спиртом перед КАЖДЫМ прикосновением к системе ПД.
Перед каждой процедурой необходимо тщательно осмотреть выбранный пакет. Если в пакете непрозрачный раствор или в растворе что-то плавает, если пакет подтекает - использовать его НЕЛЬЗЯ!!! Вообще лучше не использовать пакет, если возникло малейшее сомнение в его герметичности.

НЕДОМОГАНИЯ.
Недомогания могут быть связаны с ПД и не связаны. При несвязанных с ПД недомоганиях (чаще всего это простуда) необходимо принять усиленные меры для соблюдения стерильности (проводить обмены в маске). Также нежелательно, чтобы в комнату, где проходит обмен, заходил «заразный» член семьи.
Связаны могут быть: температура, тошнота, рвота, перепады давления, понос. Температура, тошнота, рвота, понос, боль в животе часто бывают при перитоните. Перепады давления могут быть связаны с недостаточной (повышение давления) или избыточной (понижение давления) ультрафильтрацией. В этом случае необходима консультация лечащего врача для изменения программы ПД.

При обезвоживании либо задержке жидкости

Необходимо срочно проконсультироваться с врачом. При НЕВОЗМОЖНОСТИ проконсультироваться с врачом можно попробовать поменять программу заливок. Растворы бывают "желтые" (с самой низкой концентрацией глюкозы), "зеленые" (средняя концентрация) и "красные" (наиболее высокая концентрация глюкозы). Чем больше концентрация глюкозы в заливаемом растворе - тем больше потом сливается жидкости. Поэтому иногда можно заменить, например, "зеленый" раствор "желтым" или "красным" - в зависимости от того, надо увеличить или уменьшить ультрафильтрацию. При этом надо помнить: на ночь (самый большой перерыв) заливается только "желтый" раствор. Его можно держать до 8 часов. "Зеленый" раствор можно держать до 6 часов, "красный" нежелательно держать дольше 4 часов. Чем больше концентрация глюкозы в растворе-
тем быстрее изнашивается брюшина и меньше продолжительность ПД.
Припухлость (отеки).

Причиной отеков при ПД может быть не только недостаточная ультрафильтрация, но и недостаточность белка в организме. Иногда для поддержания нужного количества белка необходимо делать капельницы с альбумином или хотя бы регулярно употреблять белковую смесь "Полипротен".
Одышка.

Частая причина - вода в легких. Обычно наличие воды в легких проверяют рентгеном. Но я проверяла более простым способом (рентгенологическое исследование обычно подтверждало мои выводы). Надо лечь на спину без подушки и полежать пару минут. Если при этом появляется затрудненное дыхание - вода скорее всего есть...

РЕЖИМ ПРОЦЕДУР
Обычно говорят, что процедуры обмена надо делать в 7-00, 12-00, 17-00 и 22-00. Но главное здесь - не конкретные часы, а ИНТЕРВАЛ между процедурами. Сами часы при соблюдении интервала можно сдвигать. Чередование растворов с разной концентрацией не имеет большого значения. Например, если назначили на день 2 "желтых" и 2 "зеленых" раствора, можно их чередовать или делать подряд - в зависимости от режима дня. Только на ночь ОБЯЗАТЕЛЬНО надо делать "желтый"
Случай из жизни. Я на ПД умудрялась-таки работать. Хоть и не было на работе условий для проведения процедуры. Работала обычно с 10 до 15 часов, залив перед работой "желтый" раствор. А потом делала подряд 2 "зеленых". В нерабочие дни чередовала растворы для более равномерной ультрафильтрации.

ДЛЯ ДИАБЕТИКОВ
Необходимо помнить, что растворы для ПД содержат глюкозу. Поэтому может возникнуть необходимость в увеличении обычной дозы инсулина. Обычно прибавляют по 2-3 единицы короткого инсулина к каждой подколке. Есть простая схема. Если сахар в крови превышает 10, на каждые 2 единицы после 10 прибавляется к обычной дозе 1 единица короткого инсулина.
Пример: сахар 14; 14-10=4. 4:2=2. Обычная доза инсулина - 6. Значит, если сахар 14,
надо колоть 6+2=8 единиц инсулина.

ПОДОГРЕВ ПАКЕТОВ

Для более комфортного проведения процедур растворы надо подогревать. Подогревать можно только сухим теплом (на грелке или батарее). Очень хорошо для этого подходит грелка "сапожок". Пакет с раствором вкладывается в нее и равномерно нагревается со всех сторон. Фирма "Фрезениус" выпустила специальную грелку для подогрева растворов, но в России она не продается. Нельзя перегревать раствор свыше 40 градусов (в нем происходят нежелательные и необратимые химические реакции). Перегретый и потом остуженный раствор использовать НЕЛЬЗЯ! В этом случае лучше недогреть, чем перегреть
Время подогрева может зависеть от упаковки пакета, у ирландского Бакстера более тонкая упаковка, он нагревается быстрее, а итальянский медленнее - упаковка более грубая.

УЧЕТ ПАКЕТОВ.
Необходимо постоянно вести учет - сколько пакетов с растворами израсходовано и сколько осталось. И своевременно, С ЗАПАСОМ заказывать в фирме, поставляющей растворы, новые пакеты. При этом надо помнить, что при перитоните количество процедур, и, следовательно, необходимых пакетов, может увеличиться, может попасться бракованный пакет и т.д.

И последнее.

Держите подальше от катетера и магистрали всевозможные режущие средства..
Очень много было случаев, когда при перевязке (особенно в одиночку) люди просто перерезали магистраль, и приходилось устанавливать катетер снова.

Белки – 85-95 г. в день/ 55-65% - за счет белка животного происхождения.

Жиры – 80-85 г. в день/15-20 г – растительный жир.

Углеводы – 150-200 г. в день.

Калорийность – 1700-2100 ккал.

Жидкость – Д/мл/ + 700/Д – диурез за предыдущие сутки.

Натрий – 2000-4000 мг. в день.

Калий – 3300-3900 мг. в день.

Кальций – 500-1400 мг. в день.

Фосфор – 700-1500 мг. в день.

ПРИМЕРНОЕ ОДНОДНЕВНОЕ МЕНЮ ДИЕТЫ ПРИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ

1-ый ЗАВТРАК

Каша овсяная молочная 250 г.
Омлет белковый 100 г.
Масло сливочное 15 г.
Чай 200 г.

2-ой ЗАВТРАК

Творог со сметаной 100/10 г.
Фрукты 100 г.

ОБЕД

Щи вегетарианские на растительном масле 250/5 г.
Рагу из отварного мяса с овощами 55/200 г.
Компот без сахара 200 г.

ПОЛДНИК

Отвар шиповника 200 г.
Печенье несладкое 50 г.

УЖИН

Рыба запеченная под молочным соусом 85 г.
Салат из свеклы отварной с яблоками и сметаной 150/20 г.
Чай 100 г.

НА НОЧЬ

Кефир 200 г.

НА ВЕСЬ ДЕНЬ

Хлеб белый 100 г.
Хлеб черный 150 г.
ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ ИХ ЭКВИВАЛЕНТАМИ ПО БЕЛКУ

Наименование продукта Масса продукта, г. Количество белка, г.
Замена хлеба
Хлеб пшеничный 100 7,6
Хлеб ржаной 150 8,26
Мука пшеничная 70 7,42
Макароны, вермишель 70 7,49
Крупа манная 70 7,91
Замена молока
Молоко 100 2,8
Творог полужирный 20 3,34
Творог жирный 20 2,8
Сыр 10 2,68
Говядина 15 2,79
Рыба (филе трески) 20 3,2
Замена мяса
Говядина 100 18,6
Творог полужирный 110 18,3
Творог жирный 130 18,2
Рыба (филе трески) 120 19,2
Яйцо 145 18,4
Замена рыбы
Рыба (филе трески) 100 16,0
Говядина 85 15,81
Творог полужирный 100 16,7
Творог жирный 115 16,1
Яйцо 125 15,87
Замена творога
Творог полужирный 100 16,7
Говядина 90 16,7
Рыба (филе трески) 100 16,0
Яйцо 130 16,51
Замена яйца
Яйцо (1 шт.) 40 5,08
Творог полужирный 30 5,01
Творог жирный 35 4,9
Сыр 20 5,36
Говядина 30 5,58
Рыба (филе трески) 35 5,6

ПРОДУКТЫ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ОСНОВНЫМИ ИСТОЧНИКАМИ ЖИВОТНОГО БЕЛКА (в г. на 100 г. продукта)

Баранина 16,3
Говядина 18,9
Индейка 19,5
Карп 16,0
Куры 18,2
Ледяная рыба 15,5
Молоко, кефир 2,8
Окунь речной 18,5
Свинина мясная 14,6
Свинина жирная 11,4
Скумбрия 18,0
Сыр 24,0
Творог жирный 14,0
Творог полужирный 16,7
Треска 17,5
Яйца куриные (1 шт.) 5,08
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
При проведении ПАПД необходимо помнить, что очистка происходит за счет фильтрующего действия брюшины, которое со временем становится все менее эффективным. Поэтому необходимо постоянно проходить тест на адекватность ПД, чтобы планомерно и вовремя использовать другие методы заместительной терапии (трансплантацию почки или гемодиализ).

1. Общие тезисы

A. Подразделение, предоставляющее перитониальный диализ (ПД), долж-но проводить не только постоянный амбулаторный перитониальный диа-лиз (ПАПД), но также автоматический перитониальный диализ (АПД) во всех его формах. Этому подразделению должна быть доступна возможность адекватного дополнительного гемодиализа (ГД) и трансплантации почки.

B. Все оборудование, используемое для проведения и наблюдения за ле-чением должно соответствовать установленным стандартам для электронного медицинского оборудования (BS-EN 60601-239:1999, BS5724-2-39:1998, IEC 60601-2-39:1998, Основные требования к спецификации и безопасности оборудования для перитониального диализа). Наборы тру-бок и катетеров должны маркироваться “CE” для идентификации соответствия дополнительным требованиям Правил для Медицинских Приспособлений (93/42/EEC) с указанием, про соответствие требованиям этих Правил.

2. Начало диализа

A. Пациенты с хронической почечной недостаточностью должны быть направлены к нефрологу, когда при двух последовательных измерениях креатинин плазмы превышает 150 мкмоль/л (1,7 мг/дл) у мужчин 120 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у женщин или при наличии протеинурии для более тщательного исследования функции почек и назначения лечения, а также формулирования рекомендаций по диете.
(Степень доказательности C)

B. Функция почек не может оцениваться только по уровню мочевины или креатинина плазмы, обязательно следует определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
(Степень доказательности В)

C. Предпочтительным методом расчета СКФ при прогрессирующей по-чечной недостаточности является определение клиренса мочевины и креатинина. Этот расчет лучше проводить по 24-часовой порции мочи, соотнеся к 1,73 м2.
(Степень доказательности В)

D. Консервативное лечение должно быть направлено на замедление прогрессирования почечной недостаточности, снижение протеинурии, обеспечение жесткого контроля АД, предупреждение гипергидратации, лечение анемии, ренальной остеодистрофии и метаболического ацидоза. Выявление белково-энергетической мальнутриции требует активной диетической коррекции.
У пациентов с сахарным диабетом должен быть обеспечен тщательный контроль глюкозы. Также должна быть предложена вакцинация от гепатита. Следует регулярно оценивать эффективность лечения. Различные варианты почечной заместительной терапии должны быть обсуждены с пациентами в удобной для них форме.
(Степень доказательности C)

При снижении СКФ до 15 мл/мин/1,73м2, наблюдение должно быть учащено приблизительно до одного раза в месяц, уделяя особое внимание контролю за гипертензией, задержкой жидкости, изменениями в биохимическом составе крови и мальнутрицией. Следует планировать формирование сосудистого доступа.
(Степень доказательности C)

E. Диализ должен быть назначен до развития выраженной уремии или невозможности контролировать АД, водный статус, либо выраженного ухудшения нутритивного статуса. В любом случае, диализ должен быть начат до того, как уровень СКФ снизится <6 мл/мин/1,73м2 (клиренс креатинина 8 мл/мин/1,73м2).
(Степень доказательности C)

Для того, чтобы быть уверенным, что диализ не был начат при СКФ <6 мл/мин/1,73м2, желательно начинать его при уровне СКФ в пределах 8 и 10 мл/мин. Пациентам, страдающим диабетом, может потребоваться более раннее начало диализа.
(Степень доказательности C)

3. Перитонеальный доступ

A. Каждый центр должен иметь специально обученный персонал, занимающийся имплантацией и наблюдением за катетерами.
(Степень доказательности А)

B. Каждый центр должен анализировать сроки работы своих катетеров и возникающие осложнения: приемлемым следует считать выживаемость катетера более, чем в 80% на протяжении одного года и развитие перитонита не более, чем один эпизод на 24 пациенто-месяца.
(Степень доказательности С)

C. Всегда, когда это возможно, постановка катетера должна выполняться хотя бы за 2 недели до начала перитониального диализа. Малые объемы диализата в положении лежа могут быть использованы, если диализ назначен уже в этом (додиализном) периоде.
(Степень доказательности С)

D. Установка катетеров предпочтительна оперативным путем или мето-дом лапароскопии, вместе с тем, метод Зельдингера в отдельных случаях также может также давать сравнимый результат.
(Степень доказательности А/В)

E. До операции должна быть проведена антибиотикопрофилактика.
(Степень доказательности А)

F. Постимплантационный уход должен состоять из асептических мероприятий наружной части катетера на протяжении всего периода заживления. Перевязка должна преследовать цель иммобилизации катетера во избежание травмы и кровотечения.
(Степень доказательности С)

G. Повязку на катетере не следует менять более одного раза в неделю на протяжении первых двух недель во избежание кровотечения или попадания инфекции.
(Степень доказательности С)

H. Как на протяжении раннего постимплантционного периода, так и после периода заживления, наружная часть катетера должна оставаться сухой. Поэтому не следует использовать окклюзирующую повязку. После периода заживления рекомендуется ежедневная перевязка.
(Степень доказательности С)

I. Рекомендуется наружное использование мупироцинового или гентамицинового крема во избежание инфицирования внешнего отверстия.
(Степень доказательности А)

J. Лечение инфекций на внешней части отверстия катетера должно проводиться в соответствии с рекомендациями International Society for PD.
(Степень доказательности С)
Местное лечение должно выполняться в сомнительных случаях или в качестве сопутствующей терапии.
(Степень доказательности С)

K. Удаление катетера по причине инфекции внешней части отверстия должно проводиться: 1) в случае развития перитонита с таким же микроорганизмами; 2) безуспешности лечения антибиотиками; 3) в случае повторной инфекции внешней части, вызванной одним и тем же возбудителем.
(Степень доказательности С)

L. Механические осложнения, такие как грыжи, подтекание или обструкция, должны быть устранены в соответствии с рекомендациями Interna-tional Society for PD.
(Степень доказательности С)

4. Системы для постоянного амбулаторного перитониального диализа (ПАПД)

A. Рекомендуется отдавать предпочтение двухмешковой системе, потому что она более эффективна в предотвращении перитонита у пациентов, получающих ПАПД.
(Степень доказательности А)

B. Если двухмешковые системы недоступны, лучше предпочесть любую Y-систему вместо игольной для снижения риска перитонита.
(Степень доказательности А)

C. Хотя устройства защиты от инфекции, используемые в двухмешковых или Y-системах, и не продемонстрировали значительных результатов в предотвращении перитонита, они все равно рекомендуются для пациентов, пользующихся игловыми системами.
(Степень доказательности А/В)

5. Растворы для перитониального диализа

A. Хотя растворы, содержащие продукты глубокой деградации глюкозы с лактатным, бикарбонатным буфером или их сочетанием, пока не показали долгосрочных клинических преимуществ, их использование должно быть предложено в качестве первого выбора (Степень доказательности С) благодаря их лучшей биосовместимости в сравнении с традиционными глюкозо/лактатными растворами (Степень доказательности В). Однако, с экономической точки зрения, их использование может совмещаться.
(Степень доказательности С)

B. 7,5% икодекстрин-содержащий раствор может быть использован для пациентов с гипергидратацией, возникшей в связи с продолжительной недостаточной перитониальной ультрафильтрацией (ПАПД и АПД) для пре-дотвращения чрезмерного воздействия глюкозы. Это особенно рекомендуется пациентам с краткосрочно или постоянно высоко проницаемой перитониальной мембраной. Икодекстрин должен назначаться один раз в день для предотвращения избытка плазменного содержания мальтозы и большой концентрации высокомолекулярных полимеров.
(Степень доказательности А)

C. Использование аминокислотсодержащих растворов показано пациентам с недостаточным питанием как часть стратегии, направленной на улучшение нутритивного статуса. Аминокислотные растворы должны назначаться один раз в день (на 4-6 часов) во избежание нарастания симптомов уремии и метаболического ацидоза.
(Степень доказательности В)

D. Растворы с низким содержанием кальция следует использовать у паци-ентов с гиперкальцемией. Тем не менее, следует мониторировать содержание кальция в сыворотке крови во избежание гипокальциемии.
(Степень доказательности А)

E. Растворы с низким содержанием магния следует назначать пациентам с гипопаратиреоидизмом.
(Степень доказательности В)

F. Растворы с высоким буферным содержанием следует назначать пациентам с метаболическим ацидозом (бикарбонаты венозной сыворотки <25 ммоль/л). Тем не менее, содержание бикарбонатов сыворотки крови необходимо контролировать во избежание метаболического алкалоза (бикарбонаты венозной сыворотки >29 ммоль/л).
(Степень доказательности А)

6. Автоматический перитониальный диализ (АПД)

A. Показания для АПД:
a. невозможность обеспечить адекватную ультрафильтрацию и кли-ренс растворенных веществ в ПАПД;
b. необходимость предотвращения повышенного внутриперитонеального давления;
c. предпочтение пациента.
(Степень доказательности В)

B. АПД следует использовать с длительными периодами обмена для достижения адекватного клиренса растворенных веществ, особенно при отсутствии остаточной функции почек.
(Степень доказательности В)

C. Перемежающийся (периодический, приливно-отливный) ПД показан для пациентов, переносящих боль при вливании/выливании. Другим показанием для такого вида ПД является медленный перитониальный дренаж с целью повышения эффективности сниженного оттока, постоянно сигнализирующего на циклер.
(Степень доказательности В)

D. Стандартизированные тесты для оценки функции перитониума, такие как тест перитониальной эквилибрации, должны быть использованы в компьютерных стандартизованных программах для установления оптимальных рекомендаций по проведению диализа. Режим должен устанавливаться по оценке 24 часового сбора диализата.
(Степень доказательности С)

7. Адекватность ПД

A. Целевые параметры адекватности диализа должны включать как удаление мочевины, так и жидкости.
(Степень доказательности С)

B. Эти цели должны основываться только на возможностях перитонеального диализа. Количество мочи и почечный клиренс мочевины должны быть вычтены из целей значений.
(Степень доказательности С)

C. Минимальное целевое значение для недельного коэффициента Kt/Vмочевины у пациентов с анурией должно составлять не менее 1,7 (Степень доказательности А); минимальная целевое значение для общей ультрафильтрации у пациентов с анурией 1,0 л/день (Степень доказательности В);
Наличие остаточных функций почек может компенсировать не достигнутую целевую величину.
(Степень доказательности С)

D. Если целевые значения не достигнуты, пациенты должны внимательно отслеживаться на предмет гипергидратации, симптомов уремии и мальнутриции. При этом следует рассматривать возможные соответствующие изменения терапии.
(Степень доказательности С)

E. Некоторые пациенты на АПД, использующие частые короткие обмены и имеющие медленный транспортный статус, могут достичь вышеуказанных целевых значений, сохраняя при этом иметь низкий клиренс перитонеального креатинина. У этих пациентов может быть предложено целевое значение клиренса креатинина 45 л/неделю/1,732 для достижения Kt/Vмочевины более 1,7.
(Степень доказательности С)

8. Питание при ПД

A. Все пациенты должны получать рекомендации относительно питания, основанные на индивидуальном плане ухода.
(Степень доказательности С)

B. Нутритивный статус должен оцениваться каждые 6 месяцев с исполь-зованием мерной панели.
(Степень доказательности С)
Содержание альбумина в сыворотке само по себе не есть клинически достаточной мерой оценки протеин/энергетического статуса пациентов, находящихся на ПД.
(Степень доказательности В)
Мы рекомендуем использовать самостоятельную субъективную оценоч-ную шкалу нутритивного статуса, оценку качественного потребления бел-ка (с учетом поступления азотистых продуктов и индекса nPNA) и анализ количественного потребление белка.
(Степень доказательности С)
nPNA (г/кг/день)=PNA/(V/0,58),
где PNA = 15,1 +0,195 образования мочевины в моль/л/сутки + потери белка в г/сутки,
V – объем распределения мочевины

C. Целевое значение потребления белка приравнивается к >1,2 г/кг/день; оно не должна быть ниже 0,8 г/кг/день у любого пациента. В среднем по-казатель nPNA должен превышать 1 г/кг/день, соотносясь с возрастом и физической активностью пациента.
(Степень доказательности С)

D. У пациентов без избыточной массой тела (индекс массы тела <27 кг/м2), энергетическая ценность потребляемой пищи должна составлять 35 ккал/кг/день, соотнесенная к возрасту и калорийности, получаемой при перитониальной абсорбции глюкозы. У пациентов с нарушенным питанием потребление белков и энергии должно быть установлено в соответствии с желаемым весом.
(Степень доказательности С)

E. Необходимо не допускать развития метаболического ацидоза (<25 ммоль/л)
(Степень доказательности А)

F. Когда у пациента, находящегося на ПД, развивается мальнутриция, должна быть пересмотрена адекватность назначенного диализного лечения, должен быть исключен недодиализ, а также все возможные другие причины, например, воспаление, должны быть проанализированы.
(Степень доказательности С)

9. ПД и трансплантация

A. ПД – хорошее лечение, предшествующее почечной трансплантации. Поэтому не стоит считать его противопоказанием к трансплантации.
(Степень доказательности В)

B. ПД может быть использовано во время сниженной функции трансплантанта после трансплантации.
(Степень доказательности В)

C. Катетер можно оставить in situ на 3-4 месяца при функционирующем трансплантанте; однако раннее удаление катетера рекомендуется после успешной трансплантации.
(Степень доказательности В)

D. Перитонит и инфекции наружного отверстия у трансплантированных пациентов должны лечиться в соответствии с ISPD руководством; время для удаления катетера должно быть уменьшено.
(Степень доказательности В)

про ГД. Плюсов довольно много. Легче гораздо ходить (нет растворов в животе). Нет отеков. Можно в выходные выспаться, спокойно куда-нибудь съездить ненадолго, сходить в гости. Возможность работы сильно зависит от смены и удаленности диализного центра от дома. Лучше всего работающим диализироваться в 3-ю смену. Можно еще и в 4-ю, но для этого нужны крепкие нервы, способность спать на диализе (не у всех выхолит) и относительно крепкое здоровье, т.к. нормально выспаться все равнл не удается. Нет опасности перитонита. Не знаю, отнести это к плюсам или минусам, но ГД мобилизует. Ты знаешь, что болеть просто нельзя, на диализ все равно надо ехать - при любом самочувствии. Кстати, это меня больше всего пугало при переходе на ГД, т.к. последний год на ПД очень плохо себя чувствовала. И слабо представляла - как я при таком самочувствии буду еще куда-то постоянно ездить. Но благодаря хорошей очистке на ГД самочувствие стало гораздо лучше, а когда еще и дали перевозку - эте проблема отпала. Минусы - время процедуры строго фиксированно, его нельзя сдвигать по своему желанию. И времени на процедуру, дорогу и потом еще восстановление после процедуры уходит ОЧЕНЬ много! Постоянные уколы и 4 часа сидеть привязанным к креслу. К концу все затекает, и думаешь только о том - скорее бы это кончилось! Слухи о том, что надо беречь фистульную руку, сильно преувеличены. Беречь, конечно, надо, но это не значит, что ее надо подвесить на веревочке и ничего ею не делать! Только не пережимать и не таскать тяжести. На ГД все же проще подобрать для себя режим работы да и вообще вести активную жизнь, чем на ПД. Все таки 4 процедуры в день напрчь выбивают из колеи. Про циклер я писать не буду, т.к. на себе не пробовала. Пусть напишет тот, кто сам его использовал.