Внимание! В Вашем браузере отключена функция JavaScript!!!

Дата: Среда, 22.12.2010, 23:03 | Сообщение # 16

Группа: Нет с нами

Сообщений: 2857

Награды: 43

Репутация: 97

Милованов. Он вообще-то всё-таки, по моему мнению, больше учёный, чем практик.
Я сейчас рада любому совету, может быть это поможет найти какой-то выход. Я не могу заниматься самолечением, тем более в такой области как гемодиализ. Я не прошу меня консультировать, это, для начала, надо чтобы доктор меня как пациентку хоть как-то знал. Пациенты с большим опытом часто имеют сходные проблемы и решали похожие проблемы, иногда этот опыт помогает сориентировать врача, когда он сам не имеет клинического опыта ведения сложных больных.
Да, действительно, после увеличения бикарбоната такое безобразие с болями стало практически постоянным. Бикарбонат врач увеличила ещё и по той причине, что меня через 1-1,5 часа после диализа стало просто всю ломать. Раньше такого не было. Решили, что недощелачиваюсь. А теперь вообще ужас...Без преувеличений ужас.

Бегущая по граблям

Сообщение отредактировал Ludmila - Среда, 22.12.2010, 23:13

Дата: Четверг, 23.12.2010, 02:00 | Сообщение # 17

Виртуализированный

Группа: Проверенные

Сообщений: 4125

Награды: 30

Репутация: 105

Статус:

Quote (Алексей_Денисов)

не думаю что это так... вначале, на 2-3 стадии ХБП в корне все же лежит дефицит 1,25дегидрохолекальциферола, который приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и начальной стимуляции выработки ПТГ. Фосфор начинает расти несколько позже.

Я в данном случае рассматриваю только ситуацию уже на гемодиализе, когда у организма сильно ограничены возможности по поддержанию параметров плазмы крови.

Тридцать пять лет я озвучивал фильм, но это было немое кино. (С)

Дата: Четверг, 23.12.2010, 04:04 | Сообщение # 18

Виртуализированный

Группа: Проверенные

Сообщений: 4125

Награды: 30

Репутация: 105

Статус:

Quote (Ludmila)

Сейчас ситуация глупая, был профессорский обход, все почитали историю, покачали головой и дружно констатировали, что НЕ знают, что это. А я сейчас не способна просто жить,не то что работать.

Постараюсь написать, что Вам дальше сейчас делать, т.к. Вы уже примерно 4-5-й человек на моей памяти с подобной ситуацией. Более того - у меня уже давно то же самое, только уже гораздо критичнее стало, чем у Вас, т.к. начиналось года с 2004. И способы лечения мне такие же, как и Вам, предлагали - в итоге их лечения я по лестнице подниматься не мог и чуть не ослеп от следования их советам. Так что ответы тут А.Ю. я подчас воспринимаю, как издевательство, уж извините.
Кальций общий у меня вообще всегда ниже 2, причем при норме ионизированного и норме альбумина, причем поднять его даже чуть чуть не получается - сразу последствия такие, что быстро забываешь про все рекомендации "лучших собаководов мира", документированные в KDOQI. Так что Ваша врач не виновата в этом назначении альфы - ее так научили. Просто Вы попали не в 90%, а в 10, не повезло... Лечить будут, как 90% - крепитесь...
Ответа почему так происходит - действительно нет. Если врач честный и не смотрит на тебя, как на идиота, то он честно скажет именно так - не знаю. Потому что точного ответа на сегодняшний день нет, есть только некоторые соображения, предположения, которые подтвердить или опровергнуть на нынешнем уровне технич.возможностей всё равно не получится. Поверьте - я искал ответ очень тщательно, и в литературе(не русской, конечно), и вопросы задавать не стеснялся - не знают(озвучивают только то, что в KDOQI и так самому прочитать можно). Ваши врачи по крайней мере Вам это честно сказали, что РЕДКО БЫВАЕТ.
Есть только опытным путем найденный способ, как можно минимизировать последствия. Будете ему следовать или нет - дело Ваше.
Собственно, основные принципы я написал уже выше.
Сначала бикарбонат на аппарате на минимум, и забыть про рекомендованные 22 ммоль/л преддиализного бик. крови - иначе можете просто не дожить до успешного достижения этой заветной прописанной в KDOQI цифры - повышать бикарбонат на аппарате плавно к концу диализа, доводя до 32 ммоль/л на последние час-полчаса, начинать повышать после 3-х часов. Потом по болям и результатам КЩС подрегулируете режим аппарата по бикарбонату, может пораньше его повышать станете. Контролировать преддиализный КЩС хотя бы раз в месяц, и если преддиализный бикарбонат крови не опускается ниже 17-18, то и хорошо, лучше, если 19, но это уже зависит от индивидуальных особенностей Вашего организма, кол-ва производимых им ионов Н+, у всех по-разному. Важно не допускать постдиализного избытка щелочи, поэтому хорошо бы и после диализа брать КЩС периодически, и подправлять режим регулировки бикарбоната на аппарате, не превышая постдиализный РН крови 7,43-45 и бик.23-24. Собственно, ориентироваться надо по болям - появляются, снижать бик., а уж какие цифры КЩС получатся не столь важно, может и 23 не достигните, тут уж вариантов все равно нет - "или шашечки, или ехать".
Кальций. НЕ ПИТЬ НИКАКОЙ АЛЬФЫДз. И не пытаться повысить кальций!!! Канистра с Са=1,4 (надеюсь, что это Вам сказали не по показаниям ионометра, а по расчетному кол-ву солей) обеспечивает вполне положительный общий баланс Са, даже, возможно, лучше бы и поменьше (1,3-1,35) - это смотреть конкретно надо, скорее всего Са=1,25 будет маловато - без приема альфы начнет ПТГ расти. Естественно, это всё я пишу только для варианта БЕЗ ПРИЕМА КАРБОНАТА ИЛИ АЦЕТАТА КАЛЬЦИЯ и соблюдения диеты без молочного и сыра. Достижение ситуации с правильной регулировкой бикарбоната позволит не допускать постдиализного снижения ионизированного кальция даже на низком Са в канистре(1,3-1,35), поэтому при соблюдении цифр по фосфору (1,6 макс) ионизированный кальций будет оставаться достаточным для непровоцирования роста ПТГ. Таким образом будет минимизирована кальциевая нагрузка.
Только сразу говорю - не надо пытаться в лечении искать компромисс между тем, что я написал, и советами врачей, часто почти на 100% этому противоположными. Или так - или как они советуют, в строгом соответствии с KDOQI. А то иногда бывает, снизят бикарбонат не на минимум, а на одну единицу - и говорят, не помогает. А почему? А он у своего врача спросил, и тот сказал так сделать. Так что же тогда у меня спрашивать? "Обратитесь к своему лечащему врачу", какие проблемы...
Тем более, как тут часто пишут, "он же ответственность за тебя несет"... На моей памяти я этой "ответственности" столько уже повидал, причем и врачи-то не виноваты - их так научили. Их, возможно, даже будут ругать, но это если что было не по KDOQI. А если всё по KDOQI, но пациент всё же упорно умер - бывает....
А уж почему большинство переносит избыточный Са достаточно спокойно, а вот некоторые - нет, это пока так и остается не понятно, возможно в ингибиторах кальцификации дело, возможно в причинах хронического воспаления, возможно в чем-то другом, померять это "нечто" все равно нечем, да и непонятно что и где проверять.

Тридцать пять лет я озвучивал фильм, но это было немое кино. (С)

Сообщение отредактировал Vasiliy - Четверг, 23.12.2010, 04:40

Дата: Четверг, 23.12.2010, 04:46 | Сообщение # 19

Виртуализированный

Группа: Проверенные

Сообщений: 4125

Награды: 30

Репутация: 105

Статус:

Quote (Ludmila)

Бикарбонат врач увеличила ещё и по той причине, что меня через 1-1,5 часа после диализа стало просто всю ломать. Раньше такого не было. Решили, что недощелачиваюсь.

Эта логика действий просто выше моего понимания.

P.S. Она вообще в курсе, что бикарбонат после окончания диализа еще часа 2 продолжает ЕЩЁ повышаться?

Тридцать пять лет я озвучивал фильм, но это было немое кино. (С)

Сообщение отредактировал Vasiliy - Четверг, 23.12.2010, 04:55

Дата: Четверг, 23.12.2010, 06:46 | Сообщение # 20

Виртуальная Сущность

Группа: Администратор

Сообщений: 27435

Награды: 69

Репутация: 202

Статус:

вот есть статья

Дата: Четверг, 23.12.2010, 08:09 | Сообщение # 21

Виртуализированный

Группа: Проверенные

Сообщений: 4125

Награды: 30

Репутация: 105

Статус:

Тоже, кстати, пишут: The risks of postdialysis metabolic alkalosis include …. vascular or metastatic calcifications as a chronic detrimental effect, particularly in the presence of elevated calciumphosphorus product17).

Тридцать пять лет я озвучивал фильм, но это было немое кино. (С)

Сообщение отредактировал Vasiliy - Четверг, 23.12.2010, 08:09

Дата: Четверг, 23.12.2010, 09:47 | Сообщение # 22

Виртуальная Сущность

Группа: Администратор

Сообщений: 27435

Награды: 69

Репутация: 202

Статус:

Quote (Vasiliy)

Так что ответы тут А.Ю. я подчас воспринимаю, как издевательство, уж извините.

Это проблемы Вашего восприятия, мне пациенты с такими проблемами знакомы...

Quote (Vasiliy)

Только сразу говорю - не надо пытаться в лечении искать компромисс между тем, что я написал, и советами врачей, часто почти на 100% этому противоположными. Или так - или как они советуют, в строгом соответствии с KDOQI. А то иногда бывает, снизят бикарбонат не на минимум, а на одну единицу - и говорят, не помогает. А почему? А он у своего врача спросил, и тот сказал так сделать. Так что же тогда у меня спрашивать? "Обратитесь к своему лечащему врачу", какие проблемы...

Все эти сентенции Vasily я не удалял только потому, что ситуацию, наблюдающуюся у Людмилы знаю только на основании ее описаний (что для профессионального рассмотрения проблемы явно недостаточно), а действия, рекомендованные Vasily вряд ли могут причинить быстрый непосредственный вред, ну, а отдаленный... за него, видимо, Vasily готов нести ответственность.

Дата: Четверг, 23.12.2010, 09:50 | Сообщение # 23

Виртуальная Сущность

Группа: Администратор

Сообщений: 27435

Награды: 69

Репутация: 202

Статус:

Quote (Ludmila)

такое безобразие с болями стало практически постоянным

имеете в виду ВСЕ суставы? Или нет?

Шпалыч

Дата: Четверг, 23.12.2010, 17:03 | Сообщение # 24

Группа: Нет с нами

Сообщений: 4044

Награды: 30

Репутация: 68

Quote (Ludmila)

действительно, после увеличения бикарбоната такое безобразие с болями стало практически постоянным. Бикарбонат врач увеличила ещё и по той причине, что меня через 1-1,5 часа после диализа стало просто всю ломать

А голова у Вас при этом не болела, головные боли, ломота в теле ну и еще судороги - это прямые симптомы алкалоза и при этом еще повышать бикарбонат - это додуматься надо.

Из всех разговороф на форуме про КЩС, бикарбонат и pH я понял, что пациент приходит на диализ с низким бикарбонатом, за время диализа и потом 1-2 часа после диализа бикарбонат повышается до максимума, после чего начинает снижаться и перед диализом он минимальный. Если это на самом деле так, то было бы логичным вначале диализа повысить бикарбонат крови до какого-то оптимального значения, а где-то с середины диализа начинать его ограничивать, ставя на аппарате бикарбонат с минусом, чтобы с диализа выходить с невысоким бикарбонатом. А Василий предлагает наоборот, сначала диализа, когда бикарбонат низкий его еще больше снизить, а с середины диализа начинать его плавно повышать. Для меня это звучит как противоречие. Нельзя ли обьяснить в чем тут подоплека, почему правильным считается казалось бы нелогичное?
Василий, ты советуешь отказаться от карбоната, я лично принимаю карбонат как фосфор-биндер, а не для повышения кальция в крови, если я прекращаю его принимать, то фосфор сразу повышается на 0.4-0.5, но это же тоже нехорошо. Как быть?

Господи, помоги мне отбиться от друзей, а от врагов я сам отобьюсь.

Дата: Четверг, 23.12.2010, 21:55 | Сообщение # 25

Виртуализированный

Группа: Проверенные

Сообщений: 4125

Награды: 30

Репутация: 105

Статус:

Quote (Шпалыч)

А Василий предлагает наоборот, сначала диализа, когда бикарбонат низкий его еще больше снизить, а с середины диализа начинать его плавно повышать. Для меня это звучит как противоречие. Нельзя ли обьяснить в чем тут подоплека, почему правильным считается казалось бы нелогичное?

Дело в том, что минимум бикарбоната на аппарате все равно существенно больше, чем в крови, когда приходит больной на диализ. Мин. бик. на аппарате 25-28 ммоль\л в зависимости от его настроек, а больной приходит с бик. иногда 17-18. Насыщение организма бикарбонатом во время диализа лучше производить максимально плавнее насколько это возможно. Если бикарбонат сразу ставить побольше, а потом поменьше, то в первой половине будет совсем очень резко изменяться кщс крови, что не есть хорошо. Хотя, и так достаточно резко кщс крови меняется, даже при снижении бик на аппарате. Надо заметить, что уж к величине градиента бик на самом деле подавляющее большинство совершенно нечувствительно - плохие признаки начинают проявляться только от излишнего общего количества бик, от избытка бикарбоната в крови(и то мало у кого статистически, многим это по барабану, особенно в первые годы диализа). Поэтому лучше, конечно, сначала низкий бик ставить на аппарате, а повышать потом. Но важность такого режима гораздо ниже, чем важность недопущения высоких цифр бикарбоната крови в принципе. Если Вам проще наоборот - то хоть так делайте с последующим понижением, хоть постоянный какой-то уровень подберите - лишь бы в сумме лишнего бик.не получать.

Quote (Шпалыч)

Василий, ты советуешь отказаться от карбоната, я лично принимаю карбонат как фосфор-биндер, а не для повышения кальция в крови, если я прекращаю его принимать, то фосфор сразу повышается на 0.4-0.5, но это же тоже нехорошо. Как быть?

Во-первых, я это советовал Людмиле. Во-вторых, я вообще никогда и никому не рекомендовал карбонат кальция и ацетат кальция принимать, а держать фосфор только диетой. У меня, и не только у меня, это вполне получается. А если не получается - надо работать над собой. Это все тут уже много раз обсуждалось.

Тридцать пять лет я озвучивал фильм, но это было немое кино. (С)

Дата: Пятница, 24.12.2010, 00:20 | Сообщение # 26

Виртуальная Сущность

Группа: Администратор

Сообщений: 27435

Награды: 69

Репутация: 202

Статус:

Quote (Vasiliy)

а больной приходит с бик. иногда 17-18.

я думаю это маловероятно у компенсированного пациента

Дата: Пятница, 24.12.2010, 00:23 | Сообщение # 27

Виртуальная Сущность

Группа: Администратор

Сообщений: 27435

Награды: 69

Репутация: 202

Статус:

Quote (Шпалыч)

головные боли, ломота в теле ну и еще судороги - это прямые симптомы алкалоза

нет, эти симптомы не специфичны только для алкалоза, это бывает и при других состояниях, в том числе и при ацидозе

Дата: Пятница, 24.12.2010, 19:03 | Сообщение # 28

Группа: Нет с нами

Сообщений: 2857

Награды: 43

Репутация: 97

Quote (Vasiliy)

Сначала бикарбонат на аппарате на минимум, и забыть про рекомендованные 22 ммоль/л преддиализного бик. крови - иначе можете просто не дожить до успешного достижения этой заветной прописанной в KDOQI цифры - повышать бикарбонат на аппарате плавно к концу диализа, доводя до 32 ммоль/л на последние час-полчаса, начинать повышать после 3-х часов. Потом по болям и результатам КЩС подрегулируете режим аппарата по бикарбонату, может пораньше его повышать станете. Контролировать преддиализный КЩС хотя бы раз в месяц, и если преддиализный бикарбонат крови не опускается ниже 17-18, то и хорошо, лучше, если 19, но это уже зависит от индивидуальных особенностей Вашего организма, кол-ва производимых им ионов Н+, у всех по-разному.

А сразу менять бик в процессе, или для начала просто полежать на бике 28? Чтобы немного сгладить остроту ситуации? У меня на почке можно ставить и более низкий бик, насколько помню 24. Контролировать КЩС возможно.

Бегущая по граблям

Дата: Пятница, 24.12.2010, 19:08 | Сообщение # 29

Группа: Нет с нами

Сообщений: 2857

Награды: 43

Репутация: 97

Quote (Алексей_Денисов)

я думаю это маловероятно у компенсированного пациента

Алексей Юрьевич, а с какими цифрами должен приходить компенсированный пациент?

Бегущая по граблям