Снижение гемоглобина крови менее 120 г/л считается анемией, длительное существование которой оказывает отрицательное влияние на различные системы организма, и в первую очередь на сердечно-сосудистую, приводя к расширению левого желудочка сердца (гипертрофия левого желудочка) и ремоделированию стенки сосудов. Такие изменения индуцируют развитие различных осложнений, обуславливающих летальные исходы у 5096 больных, которые лечатся гемодиализом или перитонеальным диализом. Смертность от сердечно-сосудистых осложнений у молодых больных, находящихся на заместительной терапии, в десятки раз превышает летальность в общей популяции (рис. 1).

Анемия наблюдается приблизительно у 2596 больных хроническими заболеваниями почек еще в доазотемической стадии и почти у 10096 пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), и в ее происхождении ведущую роль отводят нарушению продукции функционально и морфологически скомпрометированными почками эритропоэтина (ЭПО). Одной из основных причин анемии является дефицит железа в организме, обусловленный недостаточным его потреблением и постоянными кровопотерями (оккультные желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при пунктировании артериовенозной фисгулы, забор крови для нередко излишних анализов), укорочением жизни эритроцитов, связанным с состоянием субуремии, потерями ряда водорастворимых витаминов, влияющих на кроветворение, неадекватным лечением (рис. 2).

Поводом для увеличения продукции эндогенного ЭПО является недополучение органами кислорода (гипоксия), необходимого для энергетического обеспечения процессов метаболизма (обмена веществ). В почках ЭПО продуцируется интерстициальными макрофагами, область локализации которых в ткани почек подвергается фиброзным (рубцовым) изменениям при ХПН. В силу этого степень продукции ЭПО не соответпвует тяжести анемии.

 

Широкое клиническое применение ЭПО стало возможным с 1986- 1987 гг., когда появился созданный на основе генно-инженерной технологии рекомбинантный человеческий ЭПО (рчЭПО), практически не отличающийся от эндогенного 300. рчЭПО больным с ренальной анемией вводят подкожно или внутривенно, причем первый путь является предпочтительным, поскольку позволяет корригировать анемию вдвое

меньшими дозами препарата. Сроки достижения целевых значений гемоглобина (до120 г/л) и гематокрита (3696) при правильном применении рчЭПО не превышают обычно 3 мес. В отсутствие рчЭПО сроки коррекции существенно увеличиваются, а целевые значения практически недостижимы. РчЭПО, как и эндогенный ЭПО, повышает число эритроцитов в циркуляции путем стимуляции превращения эритроидных предшественников эритроцитов в костном мозге в зрелые клетки и предупреждает преждевременную гибель эритроидных предшественников (апоптоз). Назначение рчЭПО позволяет корригировать анемию у 9796 больных, однако имеется ряд факторов, снижающих эффективность применения препарата. В перечне важнейших причин, снижающих гемопоэтический ответ на рчЭПО, на первом месте стоит дефицит железа (рис. 3).

Ежедневно у взрослого человека обновляется 0,896 циркулирующих эритроцитов. Исходя из пропорции, что в 1 мл крови содержится 1 мг элементарного Fe, ежедневная потребность в железе составляет16-20 мг.

Как упоминалось, в желудочно-кишечном тракте абсорбируется всего 1 мг/сут железа. Таким образом, основная потребность организма в железе удовлетворяется за счет реутилизации, причем эти процессы протекают достаточно интенсивно: 80-8596 железа из состарившихся и распадающихся эритроцитов возвращается в костный мозг в течение 2 нед. В условиях стимулированного эритропоэза, например при назначении рчЭПО, потребность в железе увеличивается в 6 — 8 раз, что не восполняется мобилизацией железа из депо. Это вызывает относительный (функциональный) дефицит железа (рис. 4). Уменьшение запасов железа в депо характерно для абсолютного дефицита железа.

У 40-7096 больных с почечной недостаточностью, поступающих на заместительную почечную терапию, имеется дефицит железа. Отражением абсолютного дефицита железа у диализных больных является снижение концентрации ферритина сыворотки менее100 мкг/л (у здоровых (30 мкг/л), функциональный дефицит выявляется по уменьшению насыщения трансферрина железом (менее 2096. Наиболее быстрый путь восполнения дефицита железа — его внутривенное введение. В России практически единственным препаратом железа, предназначенным для внутривенного введения, является Венофер (компания Вифор (Интернэшнл) Инк., Швейцария), представляющий собой железа(111) гидроксид сахарозный комплекс, в котором атом железа окружен большим количеством молекул сахарозы, что обеспечивает стабильность комплекса и предупреждает высвобождение большого количества свободного железа в циркуляцию, что может оказывать токсический эффект. Препарат выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих в каждой по100 мг железа. Максимальная разовая доза препарата Венофер равняется 500 мг при капельном способе внутривенного ввеДения.

В зависимости от степени дефицита железа выбирают различные схемы его коррекции, поддерживающая доза препарата составляет 100 мг в неделю или в 2 недели.

При соблюдении правил введения Венофер практически нетоксичен и не оказывает побочных эффектов, а данные фармакокинетики свидетельствуют, что от 61 до 9996 введенного внутривенно железа оказывается в костном мозге и в последующем в эритроцитах. Восполнение дефицита железа позволяет на 4096 уменьшить лечебную дозу рчЭПО (рис. 5).

У больных с додиализной ХПН и больных на перитонеальном диализе после восполнения дефицита железа пополнение его запасов возможно посредством перорального назначения препарата Мальтофер производства компании Вифор (Интернэшнл) Инк., переносимость которого сущелвенно лучше, чем солевых препаратов железа.