Но приведу я вам один клинический пример, который затронет не только проблему электролитного гомеостаза, но и проблему гемодинамической стабильности.

Итак, условия задачи следующие:
- пациент с тХПН как исход гломерулонефрита, гипертонической формы
- высокая АГ с выраженной гипертрофией ЛЖ, вторично дилятированным сердцем, но без явлений ЗСН, с небольшим ф.классом по NYHA, ишемических и рубцовых изменений на ЭКГ нет)
- "рабочие" цифры натрия сыворотки - от 130 до 133 ммоль/л, хлориды 95 - 99 ммоль/л
- олигурия (т.е. исключается потеря натрия с мочой), диурез максимально до 400-500 мл/сут
- отсутствуют другие потери (нет рвоты, диареи и т.д.)
- пациент не имеет явных клинических признаков гипергидратации (т.е. не похоже, что натрий "тупо разбавлен" водичкой) - нет периферических отёков, нет асцита, гидроторакса и гидроперикарда, нет выраженной одышки
- нет дефицита питания (хорошая масса тела, прибавки 3-4% от массы, альбумин более 40г/л, и т.д.)
- гиперпаратиреоз: ПТГ около 900, Ca общий около 2,1, фосфаты от 2 до 2,5 ммоль/л
- сеансы гемодиализа проводятся на диализате с глюкозой 5,6 ммоль/л, натрий в диализате выставляется 136 ммоль/л (т.е. исключается потеря натрия в диализат во время процедуры)
- другие параметры: продолжительность диализа 4,5 ч, кровоток 400 мл/мин, температура диализир.р-ра 35, профиль по УФ №3.
- spKt/V порядка 1,3
- вес 82 кг
- при всём вышеописанном (ВНИМАНИЕ! ИНТЕРЕСНО!) у пациента имеется артериальная гипертензия, порой даже до 180-200/120-130 мм рт.ст. в междиализный период, на фоне антигипертензивной терапии (бисопролол 10 мг/сут), жажда и сухость во рту, при всём при этом - периодические эпизоды синдиализной гипотензии до 80/50 в последней трети процедуры.

Фуфф... Надеюсь, ничего важного не забыл...

Теперь вопросы, которые возникают у меня в связи с этим:
1) Почему на таком низком натрии у пациента имеется гипертония, а кроме того - жажда и сухость во рту в междиализный период?
Снижать натрий в диализате ниже 135 боюсь, хотя это, возможно, было бы логичным, учитывая низкий "родной" (родной ли?!) натрий, НО! во-первых, пациент и так периодически валит давление на ГД и не думаю, что снижение натрия увеличит ему гемодинамическую стабильность, ну а во-вторых - опасность развития дезэквилибриума и отёка мозга...

2) Как корригировать АД и профилактировать гипотонию на ГД?
Поясняю: пытаюсь снизить сухой вес - обваливает давление (хотя в междиализный период оно "подскакивает" до указанных цифр)
пытаюсь усиливать антигипертензивную терапию - АД в м/д период становится удобоваримым, но зато учащаются и усугубляются эпизоды синдиализной гипотонии

3) Почему у больного такой низкий натрий, и вообще - влияет ли уровень натрия на описываемую мной проблему? Может быть он совсем не причём?
И нужно ли поднимать пациенту уровень натрия до нормы всеми правдами и неправдами? (напомню, он гипертоник!)

Тем, кто дочитал моё сообщение до конца - спасибо за терпение! Надеюсь, кто-то из опытных докторов откликнется...