|
Сайт "Жизнь вопреки ХПН" создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте "Жизнь вопреки ХПН"
|
Ведение истории болезни
| |
Алексей_Денисов
 |
Дата: Суббота, 19.03.2011, 05:13 | Сообщение # 1 |
|
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27435
Награды: 69
Репутация: 202
Статус:  |
Quote (igreq) И Доктор Денинсов сам не скрывал, что пациент обязан искать подходы к врачу, если он хочет , что он получил все по закону. Это стало неписанной обязанностью пациента, и если пациент требует к себе внимание в соответствии с законом, то в россии - это совершенно оскорбительное и скандальное поведение.
|
| |
| |
Прохожий
|
Дата: Суббота, 19.03.2011, 08:43 | Сообщение # 2 |
|
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 446
Награды: 10
Репутация: 36
Статус: |
Quote (Алексей_Денисов) Как важно правильно фиксировать беседу с пациентом, оформлять записи в истории болезни...
А я в этой связи вспомнил эпизод, когда мы обсуждали, должен или не должен лечащий врач, идя навстречу пациенту, НЕ отражать в его "Истории болезни" или в "Заключении" для предстоящей комиссии МСЭ факт(факты) употребления пациентом наркотиков, даже если это было только со слов самого больного.( ну, т.е. когда пациент приходит на диализ систематически под шафэ непонятного свойства) Конечно же, ДОЛЖЕН! И дело тут не в чёрствости, и не во вторжении в частную жизнь. Отнюдь! Давайте представим, что пациент баловался наркотой, а потом проявил волю и завязал. И вот,например, попадает он в реанимацию, или просто в ходе лечения ему требуются обезбаливающие глюкогены. И вот тут-то как раз уже ИНОМУ(!) врачу,- хирургу,терапевту , психиатору..,-как раз и поможет такая откровенная фиксирующая запись о наркотиках. в "Истории". Именно на её основе новый врач и будет назначать обезбаливающие или психотропные,(т.н."препараты выбора") чтобы невольно не спровоцировать новое привыкание к наркотику.
|
| |
| |
Алексей_Денисов
|
Дата: Суббота, 19.03.2011, 08:56 | Сообщение # 3 |
|
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27435
Награды: 69
Репутация: 202
Статус: |
Да, нужно стараться быть максимально объективным.. но и субъективное мнение, наверное, нужно иногда не бояться высказывать (конечно, с оговорками и приводя аргументы). Читал как-то давно истории болезни XIX века, тогда некоторые из них писались прекрасным литературным языком... там были изумительные наблюдения, чудесные сравнения, описания, совершенно не казенные... Кстати, очень часто встречалась констатация того факта , что пациент давнишний потатор... это отмечалось очень часто..
|
| |
| |
Алексей_Денисов
|
Дата: Суббота, 19.03.2011, 09:05 | Сообщение # 4 |
|
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27435
Награды: 69
Репутация: 202
Статус: |
Однако, в ту пору никаких эпикризов на руки пациенту не давали... теперь дают... вот получает пациент выписку из истории болезни, а там написано что он потатор (ели это важно, например, при наличии цирроза печени или нефропатии или диабета или еще 1000 болезней). Пациент может предъявить претензии, если состояние опьянения не было зафиксировано документально во время госпитализации. Как быть? Может быть консилиум может помочь?
|
| |
| |
Прохожий
|
Дата: Среда, 23.03.2011, 12:01 | Сообщение # 5 |
|
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 446
Награды: 10
Репутация: 36
Статус: |
После размышлений, как бы эдак покороче рассказать, что значит для юриста "История болезни как юридический документ", я решил не мудрить и разместить ссылку вот на эту небольшую монографию: http://musicaldoctor.narod.ru/muzmed/urdoc.htm
Врачи,- люди все грамотные, с высшим образованием, ординатурой, многие с учёными степенями, и во всём сами разберутся. Для затравки размещу несколько цитат :
Анализ историй болезни, амбулаторных карт, выписок из операционных журналов и других медицинских документов, фигурирующих в уголовных и гражданских делах, показывает, что врачи-клиницисты слабо представляют себе юридическое значение своих записей о больном, которое последние приобретают, когда становятся источником доказательств, не задумываются о том, что неудовлетворительно оформленный документ может не только не помочь, но принести серьезный ущерб делу правосудия.
Л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч е с к о е значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза -•и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
История болезни имеет важное юридическое, значение. Это — медицинский документ, а любой медицинский документ является прежде всего юридическим документом, то есть он в любую минуту может быть предметом следственного и судебного разбирательства.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ, КАК ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ЭКСПЕРТНЫХ ВЫВОДОВ ПО ДЕЛАМ
О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ДОЛЖНОСТНЫХ
ПРЕСТУПЛЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
И ПРИ ВЕДОМСТВЕННОМ РАССЛЕДОВАНИИ ЖАЛОБ
НА НЕПРАВИЛЬНОЕ ИЛИ НЕДОСТАТОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Особое значение история болезни и записи в ней, как и других медицинских документах, приобретают при расследовании дел о профессиональных и профессионально-должностных правонарушениях медицинских работников, при рассмотрении в различных инстанциях жалоб больных и их родственников на несвоевременное или недостаточное лечение, когда возникают основания думать о неправильных действиях, а также халатности врача или среднего медицинского персонала.
За правонарушения, связанные с профессиональной деятельностью, медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности по следующим статьям УК:
В другом случае требовалось установить правильность действий зубного врача, удалившего у мужчины 35 лет VII правый зуб на верхней челюсти. После экстракции зуба развился гнойный периостит, а затем подчелюстная флегмона, гнойный медиастинит, двусторонний плеврит и перикардит, что в конечном итоге привело к смерти.
В процессе судебно-медицинской экспертизы, проводимой по материалам проверки жалобы родственников умершего на неправильное лечение (в связи с чем было возбуждено уголовное дело), необходимо было определить источник инфицирования организма. Возникло предположение, что зуб был удален неполностью, корневая часть его осталась и, будучи инфицированной, обусловила развитие указанных осложнений. В амбулаторной карте никакого описания удаленного зуба не содержалось, что вызвало необходимость в эксгумации трупа, так как он был захоронен без вскрытия. Согласия родственников на эксгумацию не было получено, вопрос остался неразрешенным....
(  На этой грустной ноте позволю себе закруглиться. А ведь казалось бы мелочь.Ну, зуб! Простой зуб врач в Истории не описал. Как вырвал,- записал. Но дальше ещё интересней!
ДОКАЗАТЕЛЬСТВЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПРИ ОЦЕНКЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ, ПРИ РЕТРОСПЕКТИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ И В НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ СЛУЧАЯХ
Сообщение отредактировал Прохожий - Среда, 23.03.2011, 15:03 |
| |
| |
koni
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 07:22 | Сообщение # 6 |
|
Втянувшийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 811
Награды: 15
Репутация: 26
Статус: |
По примеру, Прохожего, ), размещаю нормативный документ на основании которого в РФ ведется амбулаторная карта больного и др.мед документы(в сети полный документ не нашел): Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 декабря 2004 г. N 6188 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ
от 22 ноября 2004 г. N 255 О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ,
ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В соответствии с пунктом 5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), статьями 6.1, 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (приложение 1).
1.2. Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 2).
1.3. Учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 3).
1.4. Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 4).
1.5. Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 5).
1.6. Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 6).
1.7. Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 7).
1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 8).
1.9. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 9).
1.10. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 10).
1.11. Инструкцию по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 11).
1.12. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 12).
1.13. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 13).
2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2005 года.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра В.И. Стародубова. Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
|
| |
| |
Алексей_Денисов
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 07:54 | Сообщение # 7 |
|
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27435
Награды: 69
Репутация: 202
Статус: |
Quote (Прохожий) ПРИ РЕТРОСПЕКТИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ,АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
|
| |
| |
Прохожий
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 11:27 | Сообщение # 8 |
|
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 446
Награды: 10
Репутация: 36
Статус: |
Алексей_Денисов, Понимаю, надо расшифровать вот эту фразу : "Однако и запах алкоголя и положительные результаты лабораторных испытаний (в том числе и достоверного хроматографического анализа крови и мочи, который должен производиться во всех необходимых случаях) свидетельствуют лишь об употреблении алкоголя, что не идентично опьянению, которое должно определяться по комплексу данных, отмечаемых при клинико-неврологическом обследовании- К сожалению, при фигурирующем диагнозе «Алкогольное опьянение» (довольно часто с указанием степени его выраженности) такие данные в историях болезни встречаются крайне редко. Диагноз оказывается необоснованным и, не удивительно, что правильность его порой оспаривается.".
Т.е. что же имеется ввиду под "комплексом данных по опьянению, отмечаемых при клинико-неврологическом обследовании". Грубо говоря, как в "Истории" отобразить так,чтобы зафиксировать именно "Алкогольное ( наркотическое ) опьянение", т.е. что до этого печального медицинского события пациент явно не ограничивался маленьким бокальчиком пивка или рюмочкой наливки. А что был он обожратый (обдолбаный). Бум посмотреть...
P.S.Доктор, а может вам, нефрологам, не стоить уж слишком морочиться по установлению факта алко-опьянения? НЕ писать в "Истории" " ...поступил в состоянии алкогольно опьянения","не вешать ярлыки ( т.к. там такие дебри и формальности для этого нужно пройти!), а упомянуть скромно как было и что вы наблюдали при первичном осмотре: запах алкоголя изо рта, несвязная речь,замедленность реакций, и т.п. А если провели лабораторный анализ крови( или экспресс-тест) на алкоголь, то просто отобразить его результаты?
Ведь к вам попадают не криминализованная публика в основном. А для реанимации или специалистов иного профиля вполне достаточно одной отметки, что имеются основания ПРЕДПОЛАГАТЬ употребление алкоголя ( наркотиков). Не пойму зачем нефрологу морочиться и точное количество промиллей устанавливать? Вам оно надо, чтобы когда клиент оклемался, он вернулся права качать и восстанавливать репутацию? За запах, за нетвёрдую походку, за несвязную речь, и даже за 1-2 промилле не вернётся!( а при тяжелом случае патологоанатом за вас всё, что надо за лишний алкоголь напишет)
Сообщение отредактировал Прохожий - Четверг, 24.03.2011, 12:46 |
| |
| |
Алексей_Денисов
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 14:02 | Сообщение # 9 |
|
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27435
Награды: 69
Репутация: 202
Статус: |
Нет, конечно, не надо писать необоснованного.. признаки описать можно и нужно... а то ведь случаи разные бывают.. пришел, например, пациент на диализ пьяный, подрался с охранником, тот схватил его за руку (фистульную). При попытке подключения выяснилось, что фистула не работает (неизвестно когда затромбировалась, но не 20 минут назад, во время схватки с охранником, но время тромбоза уже не установишь). Потом пациенту подсказали, что с частного центра можно получить деньги за нанесенный вред... всякие разные бывают ситуации
|
| |
| |
Прохожий
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 16:42 | Сообщение # 10 |
|
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 446
Награды: 10
Репутация: 36
Статус: |
Quote (Алексей_Денисов) а то ведь случаи разные бывают.. пришел, например, пациент на диализ пьяный, подрался с охранником, тот схватил его за руку (фистульную).
Наверное,в таких сомнительных, конфликтных изначально, ситуациях и обстоятельствах ( как то: личность пациента,- алкоголик, психопат, из буйных, из сутяг и пр. Сама ситуация: драка, непотребство, хамство, повреждение имущества и медтехники и т.п.), помимо описания признаков, следует под благовидным предлогом тут же провести комиссионное освидетельствование пациента, и отобразить это в Истории. Разумеется, тут же пригласить нарколога. ( ведь 4 часа имеются в запасе! Субчик не очистится весь без остатка от промиллей.) А уж нарколог подскажет, как зафиксировать. Ну и забор крови на алкоголь сделать комиссионно! И опечатать пробирку,- а лучше просто иметь тест-устройства ( а может полоски есть?) И тоже Актом и комиссионно фиксировать наличие паров или алкоголя..Нет?
Ну, или например клиент утомился, заснул в откл- подключке, отдыхает. Врачам, медсёстрам- не дремать! Тут же ему в ноздри алкометр ( иметь штатно в отделении) и комиссионно результат на карандаш!Нет, я не шучу. Алкометр в отделении,- это идея! Запатентуем, а Доктор?
И в Инвентарь отделения официально внести: Огнетушитель, кислородные маски,...Алкометр ( 2 шт.)- закрепить за ст. медсестрой.
Сообщение отредактировал Прохожий - Четверг, 24.03.2011, 16:52 |
| |
| |
Алексей_Денисов
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 16:53 | Сообщение # 11 |
|
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27435
Награды: 69
Репутация: 202
Статус: |
Quote (Прохожий) Алкометр в отделении,- это идея! Запатентуем, а Доктор?
|
| |
| |
Прохожий
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 17:05 | Сообщение # 12 |
|
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 446
Награды: 10
Репутация: 36
Статус: |
Так потому я и советую выждать! Пусть побудаширит, притомится...Потом всхрапнёт. Вот тут-то и пошли "наши",- с алкометром наперевес,- слева, с флангов, и с тыла. "Он был батальонный разведчик.."И инструктаж, и учения проводить с привлечением артиста.
|
| |
| |
2010
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 20:33 | Сообщение # 13 |
Группа: Нет с нами
Сообщений: 13489
|
Прохожий, я уже под стулом, зачем ходить в цирк, когда есть форум?? 
СД1 1991-2010; ПД 2004-2006; ГД 2006-2010
18.01.2010 пересадка почки и поджелудочной железы. А дальше как Бог даст))
|
| |
| |
Прохожий
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 20:58 | Сообщение # 14 |
|
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 446
Награды: 10
Репутация: 36
Статус: |
2010, Укротительница бурь! Улеглась у ног твоих стихия злобная … 
|
| |
| |
Шпалыч
|
Дата: Четверг, 24.03.2011, 22:06 | Сообщение # 15 |
|
Группа: Нет с нами
Сообщений: 4044
|
Полностью поддерживаю позицию Прохожего. Много говорится, что не хватает диализных мест и нуждающие умирают не дождавшись, а с алканами на диализе цацкаются и ничего с ними сделать не могут.
Господи, помоги мне отбиться от друзей, а от врагов я сам отобьюсь.
|
| |
| |
|
Участники
Правила форума
Поиск
