Сайт "Жизнь вопреки ХПН" создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное. Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте "Жизнь вопреки ХПН"
Измерения почечного клиренса – достаточно трудоемкая процедура, отнимающая у пациента целый день. Мало того, это анализ, подверженный разного рода ошибкам, сильно снижающим его точность а, соответственно, и ценность для оценки почечной функции. Поэтому очень заманчивой выглядит идея оценивать СКФ по каким-то простым, легко измеримым параметрам. Оказалось, что это вполне реально, мало того, при этом обеспечивается точность оценки ничуть не хуже, чем при оценке из измерений клиренса креатинина. Оказалось, можно оценить СКФ по формулам, учитывающим уровень креатинина в крови, пол, вес, расу и рост пациента. Были также придуманы формулы, учитывающие уровень мочевины и альбумина в крови, и даже мочевины в моче. Но наибольшее, можно сказать, подавляющее распространение получили две формулы: формула Коккрофта-Голта (по фамилиям авторов формулы Cockcroft и Gault) и формула MDRD (MDRD – Modification Diet on Renal Desease Study – большое и серьезное исследование большого количества почечных пациентов). Между этими двумя формулами есть серьезные различия, для наглядности представленные в виде таблицы:
Формула Коккрофта-Голта Normal4157911.6360
Формула Коккрофта-Голта
Формула МДРД
Что оценивает?
Клиренс креатинина
СКФ
Единицы измерения
мл/мин
мл/мин/1,73 кв.м.
Учитывает
Возраст, вес, пол, креатинин крови
Возраст, пол, расу, креатинин крови (мочевина и альбумин крови в расширенной версии формулы)
Сложность вычисления
простая формула, посчитать можно на листочке
сложная формула, нужен компьютер или хороший калькулятор
Европейские рекомендации (EBPG, 2005 г)
Не рекомендуют использовать эту формулу для оценки СКФ
Рекомендуют использовать эту формулу для оценки СКФ (в определенных пределах) .
Как давно используется?
С 1976(?) г.
С 2000 г.
Простота формулы Коккрофта-Голта является серьезным аргументом в пользу ее практического использования, часто перевешивающим как европейские, так и американские рекомендации. Только не нужно сразу возмущаться, что мы и тут отстали от современной цивилизации. Лечение людей – это как раз то место, где очень понятен консерватизм, где важен фактор привычки. Опытный врач, который не ошибется, пользуясь несовершенным, но привычным ему инструментом, может ошибиться, неверно применив супер-инструмент, который он в первый раз видит. Вы хотите оказаться тем самым, на котором будет испытан новый инструмент? Наверно, понятно, почему реально в России пока используются обе формулы.
«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.» Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
Сообщение отредактировал binnick - Воскресенье, 12.04.2009, 18:44
Формула дает оценку клиренса креатинина, использование ее для оценки клиренса креатинина рекомендуется в европейских рекомендациях EBPG 2005г
eC = (140 – Age) × Weight / Cr,
где eC – оценка клиренса креатинина, мл/мин, Age – возраст пациента, лет, Weight – вес пациента, кг, Cr – концентрация креатинина в крови, мкмоль/л. Для мужчин результат надо умножить на 1,23.
Если формула используется для определения стадии ХБП, то нужно результат умножить на 1,73 кв.м и разделить на площадь поверхности тела пациента SA, как это делалось в пробе Реберга. Тогда для женщин получится формула
Эта формула дает оценку СКФ, причем сразу СКФ, нормированной на "стандартную" площадь поверхности тела человека, 1,73 кв.м. Выглядит она так:
eСКФ = 186 × (Cr × 0,0113) -1,154 × Age -0,203,
где Cr – концентрация креатинина в крови, мкмоль/л, Age – возраст пациента, лет. То есть возраст пациента надо возвести в степень -0,203. В уме не посчитаешь. Для женщин результат нужно умножить на 0,742, перепишем формулу специально для них (они этого заслуживают):
Эта формула была получена в результате тех же исследований MDRD, что и предыдущая формула. Она также дает оценку СКФ, причем СКФ, уже нормированную на площадь поверхности тела «стандартного» человека 1,73 кв.м. Отличается тем, что, помимо возраста, креатинина, пола и расы, учитывает также уровни мочевины и альбумина в сыворотке крови. Именно эта версия формулы рекомендуется для оценки СКФ в европейских рекомендациях 2005 г:
где Cr – концентрация креатинина в крови, мкмоль/л, Age – возраст пациента, лет, Urea – концентрация мочевины в крови, ммоль/л, Alb – концентрация альбумина в крови, г/л. Для женщин результат нужно умножить не на 0,742, а на 0,762, так что формула для женщин:
Несмотря на то, что эта версия формулы MDRD немножко точнее, чем упрощенная версия, не учитывающая мочевину и альбумин, на практике чаще используется упрощенная формула.
Эта формула тоже оценивает СКФ в мл/мин/1,73 кв.м, для оценки стадии заболевания делить уже ничего не нужно.
Сравнение результатов расчетов СКФ по формулам Коккрофта-Голта и MDRD
Поскольку формула Коккрофта-Голта оценивает клиренс креатинина, а формула MDRD оценивает СКФ, логично ожидать, что результаты не совпадут: оценки по Коккрофту-Голту будут завышены. На 1-м графике нарисованы зависимости СКФ от уровня креатинина в крови для мужчины 40 лет и весом 90 кг. Видно, что действительно, результаты двух формул различаются очень сильно, и что оценка по Коккрофту-Голту выше, чем оценка по MDRD. Но, если результаты по Коккрофту нормировать на площадь тела, разница между формулами станет гораздо меньше. Интересно, что теперь разница очень сильно зависит от фигуры пациента: для 90-килограмового мужчины оценка по Коккрофту-Голту почти равна результатам MDRD, если его рост 200 см, но вот если его рост 140 см, то разница между формулами остается очень велика.
Рисунок 1
На 1-м рисунке результат по MDRD всегда ниже, чем по Коккрофту-Голту. Но бывает и наоборот. Например, на Рис.2 у того же мужчины весом 90 кг и ростом 200 см, имеющего креатинин 300 мкмоль/л, зависимости пересекаются в возрасте примерно 70 лет. Как и в прошлый раз, для нормальной фигуры (200 см и 90 кг) почти все равно, по какой формуле считать, а вот какая СКФ у фигуры нестандартной (140 см и 90 кг) MDRD и Коккрофт-Голт явно «не договорились» между собой.
Рисунок 2
Если построить такой же график для женщины весом 40 кг и с креатинином 150 мкмоль/л, ситуация будет выглядеть совсем иначе (см. Рис.3): расчет по MDRD чаще дает большее СКФ, чем расчет по Коккрофту-Голту. Интересно, что и здесь главное – фигура. Даме весом 40 кг и ростом 140 см практически все равно, по какой формуле считать СКФ (если она не на пенсии). А вот относительно дамы весом 40 кг и ростом 200 см мнения Коккрофта-Голта и MDRD различаются радикально!
У формулы MDRD есть существенный недостаток: она плохо работает при высоких значениях СКФ. Поэтому нефрологи вывели новую формулу для оценки СКФ, формулу CKD-EPI (см. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate в Ann Intern Med. 2009 May 5; 150(9): 604–612). Результаты оценки СКФ по новой формуле совпадают с результатами MDRD при низких значениях, но дают более точную оценку при высоких значениях СКФ. Зачем нужна эта формула? Ответ: для ранней диагностики ХБП. Так называемые "нормы креатинина" в биохимии крови - очень условные цифры, зависящие от пола и возраста пациента. Например, креатинин 114 мкмоль/л - это в пределах "нормы", но у 50-летней женщины такой уровень креатинина соответствует СКФ=48 мл/мин/1,73 кв.м, то есть 3-й стадии ХБП! Получается, человек уже потерял больше половины функции почек, а креатинин у нее все еще в норме. Конечно, хорошо бы сделать пробу Реберга, но это уже слишком сложно для начальной диагностики. Формула слишком сложна, чтобы приводить ее здесь, любопытные могут посмотреть ее в статье по ссылке выше, а вот входные параметры у нее те же, что и формулы MDRD: креатинин сыворотки, пол, возраст и раса. Таким образом, ценность новой формулы в том, что она на основании нескольких просто определяемых параметров позволяет оценить функцию почек в широком диапазоне значений СКФ, а это дает возможность добавить в результаты биохимии крови еще одной строчки: eGFR (estimated GFR - оценка СКФ). И это уже реальность! На сайте есть калькулятор, считающий и по этой формуле, но пользоваться им пока надо осторожно, я не уверен, что там нет ошибок ( и не знаю, каким методом в России измеряют креатинин, а это важно...)
*Expressed for specified race, sex, and serum creatinine level. To convert GFR from mL/min per 1.73 m2 to mL/s per 1.73 m2, multiply by 0.0167. We derived equation coefficients from pooled development and internal validation data sets.
The CKD-EPI equation, expressed as a single equation, is GFR = 141 × min(Scr/κ, 1)α × max(Scr/κ, 1)-1.209 × 0.993Age × 1.018 [if female] _ 1.159 [if black], where Scr is serum creatinine, κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α is -0.329 for females and -0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/κor 1, and max indicates the maximum of Scr/κ or 1. In this table, the multiplication factors for race and sex are incorporated into the intercept, which results in different intercepts for age and sex combinations.
a 60 year-old man with a serum creatinine of 1.4 mg/dl would have an estimated GFR of 52 ml/min/1.73 m2 if white, but 64 ml/min/1.73 m2 if Chinese and 42 ml/min/1.73 m2 if Japanese. What accounts for the difference?
Оценка СКФ у японцев и у китайцев, чем объяснить разницу? Японцы и китайцы подобрали коэффициенты к формуле CKD-EPI, чтобы точнее оценивать СКФ, соответственно, у японцев и китайцев. Получился несколько неожиданный результат: у 60-летнего мужчины с креатинином сыворотки 1,4мг/дл (123 мкмоль/л) оценка СКФ=52 мл/мин/1,73кв.м, если он белый, но 64 мл/мин/1,73кв.м, если он китаец и 42 мл/мин/1,73кв.м, если он японец!
Очень интересно, почему же такие разные результаты у японцев и китайцев?! То ли кто-то чего-то неправильно измерил, то ли представление о том, что разные расы отличаются друг от друга (в смысле оценки СКФ) только скоростью генерации креатинина, не совсем верны.
«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.» Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
К сообщению прилеплена англоязычная статья из Nephrol Dial Transplant (2010) под названием "The MDRD formula does not reflect GFR in ESRD patients" (Формула MDRD не отражает СКФ у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности). Возможно, так и есть, и даже понятно, почему - потому что разработкой формул занимались люди, которые не хотели подвергать риску жизнь своих пациентов ради получения более полных статистических данных.
У меня почему то в excell перестали работать макросы. Более чем два года считал по формуле встроенный в макрос. Комп сменил, поставил excell - не работает.
Так что нужно уточнять нормы лаборатории в которой делается анализ.
Обязательно!!!
Значит, на приеме у врача, когда, глядя на результаты анализов врач говорит пациенту: - У Вас, голубчик, проблемы с почками Пациент должен спросить: - С чего Вы взяли, Док? - У Вас, голубчик, повышены креатинин и мочевина. - Бросьте, Док, не обращайте внимания, эти анализы я делал в подпольной малобюджетной лаборатории на Малой Арнаутской. А систему ГОСТов в России похерили отменили?
Вопрос перенес из другой темы, потому что вопрос о нормах креатинина тесно связан и с оценкой СКФ по формулам, учитывающим концентрацию креатинина в крови. Вот формула MDRD, опубликованная в 2000м году: eСКФ = 186 × (Cr × 0,0113) -1,154 × Age -0,203
Что случилось? Дело в том, что традиционно (со времен Реберга) измерение концентрации креатинина в крови было основано на явлении Яффе - реакции креатинина с пикратом в щелочной среде, которая приводит к окрашиванию в красно-оранжевый цвет. Основными преимуществами метода Яффе служат его простота, дешевизна, и широкая распространенность, достигнутая в результате более чем 100-летнего использования его в медицине. Однако у этого метода есть серьезная проблема: окраску вызывает не только креатинин, но и так называемые «некреатининовые хромогены», что приводит к завышению результатов измерения. Особенно велика ошибка метода Яффе при измерении малых концентраций креатинина. Когда начали заниматься оценкой СКФ на ранних стадиях, выяснилось, что эти некреатининовые хромогены сильно мешают, потому что окраску дают вещества (кетокислоты, кетоны, белок, билирубин, цефалоспорин), не имеющие отношения к функции почек. При низких СКФ (высоких уровнях креатинина) ошибка мала и проблемы не возникает, но на ранних стадиях ХБП, при высоких СКФ и малой концентрации креатинина, даже небольшой вклад некреатининовых хромогенов сильно влияет на результат оценки СКФ. Встал вопрос о стандартизации измерений креатинина.
В качестве стандарта были предложен метод IDMS (масс-спектрометрия с изотопным разбавлением). Есть несколько способов борьбы с некреатиновыми хромогенами, (например, энзимные методы и кинетические модификации метода Яффе) , позволяющими существенно избавиться от помех, вызванных некреатининовыми хромогенами. Понятно, что результаты стандартизированных измерений креатинина на новых анализаторах стали ниже, чем на старых, основанных на классическом методе Яффе, в которых измерялся креатинин+ некреатининовые хромогены. Соответственно, изменились и нормы креатинина, и коэффициент в формуле MDRD.
В каких-то странах,по-видимому, произошел одномоментный переход от старых норм к новым нормам креатинина. Например, в Израиле:
Quote (Бука-Бяка)
изменяются нормы референсных значений, например, 23/04/2008 верхняя граница креатинина сместилась с 1,1 на 0,95 mg/dl а мочевины с 04/10/2004 с 50 до 43 mg/dl , но это по всей стране. У вас все по-другому.
А у нас - да, у нас все по-другому. У нас в одной лаборатории - одни нормы, в другой лаборатории - другие нормы. Соответственно, и формулы оценки СКФ у каждой лаборатории должны быть свои, не так ли?
В англоязычных калькуляторах СКФ часто можно встретить опцию "IDMS traceable" (прослеживаемость с IDMS?), что и означает повышенную точность определения креатинина. Что у нас в этой области делается - не знаю, но, поскольку нормы разные в разных лабораториях, возникает ощущение, что просто ничего. Это "ничего" мешает использовать для оценки СКФ самую точную в области высоких СКФ формулу CRK-EPI, ведь какой смысл в точности формулы, если мы в нее неточное значение креатинина вводим?
Так что фраза: "Бросьте, Док, не обращайте внимания, эти анализы я делал в подпольной малобюджетной лаборатории на Малой Арнаутской. " не такая уж и бессмысленная
«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.» Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
Николай! А если у нас в анализах креатини 0,08 ммоль/л, а в формулу надо подставить в мк
Микромолей в литре больше, чем миллимолей, то есть 0,08 ммоль/л = 80 мкмоль/л (надо умножать на 1000, а не делить). Но проблема в том, что никакие расчетные формулы не работают при таком низком уровне креатинина. Они относительно работают при СКФ < 60 мл/мин, хотя динамику я бы начинал отслеживать раньше. У нас на сайте есть калькулятор СКФ.
Участники
Правила форума
Поиск
