Европейское руководство по перитонеальному диализу (2005)

1. Общие тезисы

A. Подразделение, предоставляющее перитониальный диализ (ПД), долж-но проводить не только постоянный амбулаторный перитониальный диа-лиз (ПАПД), но также автоматический перитониальный диализ (АПД) во всех его формах. Этому подразделению должна быть доступна возможность адекватного дополнительного гемодиализа (ГД) и трансплантации почки.

B. Все оборудование, используемое для проведения и наблюдения за ле-чением должно соответствовать установленным стандартам для электронного медицинского оборудования (BS-EN 60601-239:1999, BS5724-2-39:1998, IEC 60601-2-39:1998, Основные требования к спецификации и безопасности оборудования для перитониального диализа). Наборы тру-бок и катетеров должны маркироваться “CE” для идентификации соответствия дополнительным требованиям Правил для Медицинских Приспособлений (93/42/EEC) с указанием, про соответствие требованиям этих Правил.

2. Начало диализа

A. Пациенты с хронической почечной недостаточностью должны быть направлены к нефрологу, когда при двух последовательных измерениях креатинин плазмы превышает 150 мкмоль/л (1,7 мг/дл) у мужчин 120 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у женщин или при наличии протеинурии для более тщательного исследования функции почек и назначения лечения, а также формулирования рекомендаций по диете.
(Степень доказательности C)

B. Функция почек не может оцениваться только по уровню мочевины или креатинина плазмы, обязательно следует определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
(Степень доказательности В)

C. Предпочтительным методом расчета СКФ при прогрессирующей по-чечной недостаточности является определение клиренса мочевины и креатинина. Этот расчет лучше проводить по 24-часовой порции мочи, соотнеся к 1,73 м2.
(Степень доказательности В)

D. Консервативное лечение должно быть направлено на замедление прогрессирования почечной недостаточности, снижение протеинурии, обеспечение жесткого контроля АД, предупреждение гипергидратации, лечение анемии, ренальной остеодистрофии и метаболического ацидоза. Выявление белково-энергетической мальнутриции требует активной диетической коррекции.
У пациентов с сахарным диабетом должен быть обеспечен тщательный контроль глюкозы. Также должна быть предложена вакцинация от гепатита. Следует регулярно оценивать эффективность лечения. Различные варианты почечной заместительной терапии должны быть обсуждены с пациентами в удобной для них форме.
(Степень доказательности C)

При снижении СКФ до 15 мл/мин/1,73м2, наблюдение должно быть учащено приблизительно до одного раза в месяц, уделяя особое внимание контролю за гипертензией, задержкой жидкости, изменениями в биохимическом составе крови и мальнутрицией. Следует планировать формирование сосудистого доступа.
(Степень доказательности C)

E. Диализ должен быть назначен до развития выраженной уремии или невозможности контролировать АД, водный статус, либо выраженного ухудшения нутритивного статуса. В любом случае, диализ должен быть начат до того, как уровень СКФ снизится <6 мл/мин/1,73м2 (клиренс креатинина 8 мл/мин/1,73м2).
(Степень доказательности C)

Для того, чтобы быть уверенным, что диализ не был начат при СКФ <6 мл/мин/1,73м2, желательно начинать его при уровне СКФ в пределах 8 и 10 мл/мин. Пациентам, страдающим диабетом, может потребоваться более раннее начало диализа.
(Степень доказательности C)

3. Перитонеальный доступ

A. Каждый центр должен иметь специально обученный персонал, занимающийся имплантацией и наблюдением за катетерами.
(Степень доказательности А)

B. Каждый центр должен анализировать сроки работы своих катетеров и возникающие осложнения: приемлемым следует считать выживаемость катетера более, чем в 80% на протяжении одного года и развитие перитонита не более, чем один эпизод на 24 пациенто-месяца.
(Степень доказательности С)

C. Всегда, когда это возможно, постановка катетера должна выполняться хотя бы за 2 недели до начала перитониального диализа. Малые объемы диализата в положении лежа могут быть использованы, если диализ назначен уже в этом (додиализном) периоде.
(Степень доказательности С)

D. Установка катетеров предпочтительна оперативным путем или мето-дом лапароскопии, вместе с тем, метод Зельдингера в отдельных случаях также может также давать сравнимый результат.
(Степень доказательности А/В)

E. До операции должна быть проведена антибиотикопрофилактика.
(Степень доказательности А)

F. Постимплантационный уход должен состоять из асептических мероприятий наружной части катетера на протяжении всего периода заживления. Перевязка должна преследовать цель иммобилизации катетера во избежание травмы и кровотечения.
(Степень доказательности С)

G. Повязку на катетере не следует менять более одного раза в неделю на протяжении первых двух недель во избежание кровотечения или попадания инфекции.
(Степень доказательности С)

H. Как на протяжении раннего постимплантционного периода, так и после периода заживления, наружная часть катетера должна оставаться сухой. Поэтому не следует использовать окклюзирующую повязку. После периода заживления рекомендуется ежедневная перевязка.
(Степень доказательности С)

I. Рекомендуется наружное использование мупироцинового или гентамицинового крема во избежание инфицирования внешнего отверстия.
(Степень доказательности А)

J. Лечение инфекций на внешней части отверстия катетера должно проводиться в соответствии с рекомендациями International Society for PD.
(Степень доказательности С)
Местное лечение должно выполняться в сомнительных случаях или в качестве сопутствующей терапии.
(Степень доказательности С)

K. Удаление катетера по причине инфекции внешней части отверстия должно проводиться: 1) в случае развития перитонита с таким же микроорганизмами; 2) безуспешности лечения антибиотиками; 3) в случае повторной инфекции внешней части, вызванной одним и тем же возбудителем.
(Степень доказательности С)

L. Механические осложнения, такие как грыжи, подтекание или обструкция, должны быть устранены в соответствии с рекомендациями Interna-tional Society for PD.
(Степень доказательности С)

4. Системы для постоянного амбулаторного перитониального диализа (ПАПД)

A. Рекомендуется отдавать предпочтение двухмешковой системе, потому что она более эффективна в предотвращении перитонита у пациентов, получающих ПАПД.
(Степень доказательности А)

B. Если двухмешковые системы недоступны, лучше предпочесть любую Y-систему вместо игольной для снижения риска перитонита.
(Степень доказательности А)

C. Хотя устройства защиты от инфекции, используемые в двухмешковых или Y-системах, и не продемонстрировали значительных результатов в предотвращении перитонита, они все равно рекомендуются для пациентов, пользующихся игловыми системами.
(Степень доказательности А/В)

5. Растворы для перитониального диализа

A. Хотя растворы, содержащие продукты глубокой деградации глюкозы с лактатным, бикарбонатным буфером или их сочетанием, пока не показали долгосрочных клинических преимуществ, их использование должно быть предложено в качестве первого выбора (Степень доказательности С) благодаря их лучшей биосовместимости в сравнении с традиционными глюкозо/лактатными растворами (Степень доказательности В). Однако, с экономической точки зрения, их использование может совмещаться.
(Степень доказательности С)

B. 7,5% икодекстрин-содержащий раствор может быть использован для пациентов с гипергидратацией, возникшей в связи с продолжительной недостаточной перитониальной ультрафильтрацией (ПАПД и АПД) для пре-дотвращения чрезмерного воздействия глюкозы. Это особенно рекомендуется пациентам с краткосрочно или постоянно высоко проницаемой перитониальной мембраной. Икодекстрин должен назначаться один раз в день для предотвращения избытка плазменного содержания мальтозы и большой концентрации высокомолекулярных полимеров.
(Степень доказательности А)

C. Использование аминокислотсодержащих растворов показано пациентам с недостаточным питанием как часть стратегии, направленной на улучшение нутритивного статуса. Аминокислотные растворы должны назначаться один раз в день (на 4-6 часов) во избежание нарастания симптомов уремии и метаболического ацидоза.
(Степень доказательности В)

D. Растворы с низким содержанием кальция следует использовать у паци-ентов с гиперкальцемией. Тем не менее, следует мониторировать содержание кальция в сыворотке крови во избежание гипокальциемии.
(Степень доказательности А)

E. Растворы с низким содержанием магния следует назначать пациентам с гипопаратиреоидизмом.
(Степень доказательности В)

F. Растворы с высоким буферным содержанием следует назначать пациентам с метаболическим ацидозом (бикарбонаты венозной сыворотки <25 ммоль/л). Тем не менее, содержание бикарбонатов сыворотки крови необходимо контролировать во избежание метаболического алкалоза (бикарбонаты венозной сыворотки >29 ммоль/л).
(Степень доказательности А)

6. Автоматический перитониальный диализ (АПД)

A. Показания для АПД:
a. невозможность обеспечить адекватную ультрафильтрацию и кли-ренс растворенных веществ в ПАПД;
b. необходимость предотвращения повышенного внутриперитонеального давления;
c. предпочтение пациента.
(Степень доказательности В)

B. АПД следует использовать с длительными периодами обмена для достижения адекватного клиренса растворенных веществ, особенно при отсутствии остаточной функции почек.
(Степень доказательности В)

C. Перемежающийся (периодический, приливно-отливный) ПД показан для пациентов, переносящих боль при вливании/выливании. Другим показанием для такого вида ПД является медленный перитониальный дренаж с целью повышения эффективности сниженного оттока, постоянно сигнализирующего на циклер.
(Степень доказательности В)

D. Стандартизированные тесты для оценки функции перитониума, такие как тест перитониальной эквилибрации, должны быть использованы в компьютерных стандартизованных программах для установления оптимальных рекомендаций по проведению диализа. Режим должен устанавливаться по оценке 24 часового сбора диализата.
(Степень доказательности С)

7. Адекватность ПД

A. Целевые параметры адекватности диализа должны включать как удаление мочевины, так и жидкости.
(Степень доказательности С)

B. Эти цели должны основываться только на возможностях перитонеального диализа. Количество мочи и почечный клиренс мочевины должны быть вычтены из целей значений.
(Степень доказательности С)

C. Минимальное целевое значение для недельного коэффициента Kt/Vмочевины у пациентов с анурией должно составлять не менее 1,7 (Степень доказательности А); минимальная целевое значение для общей ультрафильтрации у пациентов с анурией 1,0 л/день (Степень доказательности В);
Наличие остаточных функций почек может компенсировать не достигнутую целевую величину.
(Степень доказательности С)

D. Если целевые значения не достигнуты, пациенты должны внимательно отслеживаться на предмет гипергидратации, симптомов уремии и мальнутриции. При этом следует рассматривать возможные соответствующие изменения терапии.
(Степень доказательности С)

E. Некоторые пациенты на АПД, использующие частые короткие обмены и имеющие медленный транспортный статус, могут достичь вышеуказанных целевых значений, сохраняя при этом иметь низкий клиренс перитонеального креатинина. У этих пациентов может быть предложено целевое значение клиренса креатинина 45 л/неделю/1,732 для достижения Kt/Vмочевины более 1,7.
(Степень доказательности С)

8. Питание при ПД

A. Все пациенты должны получать рекомендации относительно питания, основанные на индивидуальном плане ухода.
(Степень доказательности С)

B. Нутритивный статус должен оцениваться каждые 6 месяцев с исполь-зованием мерной панели.
(Степень доказательности С)
Содержание альбумина в сыворотке само по себе не есть клинически достаточной мерой оценки протеин/энергетического статуса пациентов, находящихся на ПД.
(Степень доказательности В)
Мы рекомендуем использовать самостоятельную субъективную оценоч-ную шкалу нутритивного статуса, оценку качественного потребления бел-ка (с учетом поступления азотистых продуктов и индекса nPNA) и анализ количественного потребление белка.
(Степень доказательности С)
nPNA (г/кг/день)=PNA/(V/0,58),
где PNA = 15,1 +0,195 образования мочевины в моль/л/сутки + потери белка в г/сутки,
V – объем распределения мочевины

C. Целевое значение потребления белка приравнивается к >1,2 г/кг/день; оно не должна быть ниже 0,8 г/кг/день у любого пациента. В среднем по-казатель nPNA должен превышать 1 г/кг/день, соотносясь с возрастом и физической активностью пациента.
(Степень доказательности С)

D. У пациентов без избыточной массой тела (индекс массы тела <27 кг/м2), энергетическая ценность потребляемой пищи должна составлять 35 ккал/кг/день, соотнесенная к возрасту и калорийности, получаемой при перитониальной абсорбции глюкозы. У пациентов с нарушенным питанием потребление белков и энергии должно быть установлено в соответствии с желаемым весом.
(Степень доказательности С)

E. Необходимо не допускать развития метаболического ацидоза (<25 ммоль/л)
(Степень доказательности А)

F. Когда у пациента, находящегося на ПД, развивается мальнутриция, должна быть пересмотрена адекватность назначенного диализного лечения, должен быть исключен недодиализ, а также все возможные другие причины, например, воспаление, должны быть проанализированы.
(Степень доказательности С)

9. ПД и трансплантация

A. ПД – хорошее лечение, предшествующее почечной трансплантации. Поэтому не стоит считать его противопоказанием к трансплантации.
(Степень доказательности В)

B. ПД может быть использовано во время сниженной функции трансплантанта после трансплантации.
(Степень доказательности В)

C. Катетер можно оставить in situ на 3-4 месяца при функционирующем трансплантанте; однако раннее удаление катетера рекомендуется после успешной трансплантации.
(Степень доказательности В)

D. Перитонит и инфекции наружного отверстия у трансплантированных пациентов должны лечиться в соответствии с ISPD руководством; время для удаления катетера должно быть уменьшено.
(Степень доказательности В)

мнения других пациентов: плюсы и минусы ПД и ГД

А причем тут Табаки? Я прилично насмотрелся, когда люди переходили с гемодиализа на ПД и что из этого выходило. Расказывать не буду пожалуй

Еще раз, а я тут причем? Я просто высказал свое мнение

Есть два типа людей. Одним лудше сказать правду, какой бы она не была. Другим лудше одеть розовые очки и сказать как все хорошо и замечательно. Вы по всей видимости относитесь ко вторым.

И ту и другое, зачем мне врать? Я ведь исхожу не только из своих мнений, но и из мнений врачей

Хотелось бы услышать мнение врачей по обсуждаемой теме.