Было интересное обсуждение в Орландо, в 2002 году. Примечательно, что именно сестры играли в нем главную роль. Привожу это обсуждение здесь с разрешения Джона Даугирдаса, так как хочу, чтобы наши сестры (как и врачи) стремились к уровню знаний своих зарубежных коллег.
Раннее вмешательство при ХПН. Что в этом для меня? Я бы хотела, чтобы подняли руки те из Вас, кто работает в диализе. Хорошо. Большое спасибо. Сколько человек являются специалистами в хронической почечной недоствточности, или хотя бы видят себя в этой роли? Хорошо, не так много. Мы здесь сегодня для того, чтобы обсудить как взять под свой контроль лечение хронической болезни почек: помимо лечения самих почек. И я хотела бы начать с раннего вмешательства в хроническую болезнь почек: что я вижу в этом для себя? И для всех Вас, работающих в диализе. Я думаю, Вы поймёте этот клинический пример.
Сага о господине Z.
Господин Z. - 72-х летний афроамериканец
Anamnesis morbi:
Сахарный диабет 2-го типа
Неконтролируемая гипертензия
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Периферическая ангиопатия
Денегеративные изменения суставов
Сага о мистере Z.
Это - грустная история об одном замечательном человеке, который начал диализ по жизненным показаниям. Произошедшее с ним подчеркивает, что раннее вмешательство в лечение хронической почечной болезни, возможно, улучшило его результаты и определенно улучшило бы качество его жизни.
Так что вот, это сага о мистере Z, которым является восхитительный 72-летний афро-американец, работавший по 20 часов в неделю в местной образовательной программе, помощником преподавателя в течение последних 20 лет. Он буквально помог "поднять" целое поколение маленьких детей.
И его история болезни - это, конечно же, история диабета 2-го типа, с неуправляемой гипертонией и ишемической болезнью сердца. Он перенёс инфаркт миокарда, страдал желудочно-пищеводным рефлюксом, периферической ангиопатией, и дегенеративными изменениями в суставах. Не правда ли, все это очень знакомая ситуация и может касаться любых других пациентов, с которыми Вы сталкивались в диализном центре?
Первый раз, я встретилась с мистером Z в диализном центре, где он получал уже третий гемодиализ. Он был принят в отделение интенсивной терапии четырьмя днями ранее для лечения ОПН, критической гипогликемии и также признаками инфаркта миокарда(ИМ).
Жена нашла его лежащим на полу без сознания. Она позвонила в 911. И, когда он прибыл в приемное отделение (ER), после получения некоторого объема жидкости внутривенно, они проверили уровень глюкозы в его крови, и он был равным 47. Креатинин, так же был 8.8, а азот мочевины крови 102. Таким образом, доктора сказали его жене, что он нуждался в диализе, и получили её согласие. Был поставлен бедренный временный катетер справа, и он стал получать гемодиализ со второго дня его госпитализации.
Сага о господине Z.(продолжение)
Недавние вмешательства
Переливание двух доз эритрромассы перед поступлением в диализный центр
Лабораторные показатели
Гемоглобин 9,2 г/дл (после трансфузии
)
Гематокрит 27,6%
Альбумин 3,2 г/дл
Сага о господине Z. Когда г-н Z. пришел к нам в отделение хронического диализа, у него недавно был установлен IJ(internal jugular) катетер справа... установлен перед его приходом на лечение диализом. И еще он получил трансфузию двух доз эритромассы перед его переводом в нашу клинику. Посмотрите сюда, я хотела бы показать вам его лабораторные данные. Анализы были взяты после того как он получил трансфузию двух доз эритромассы: гемоглобин 9.2, гематокрит 27.6%. И я хочу чтобы вы знали, что пациент начал с альбумином 3.2. Так что же случилось с господином Z?
Господина Z. видели в отделении первичной помощи
12/98
3/00
11/00
Креатинин
2,6
3,1
4,8
Клиренс креатинина вычисленный по MDRD (мл/мин)
31
26
15
Гемоглобин (г/дл)
14,8
13,5
10,8
Гематокрит %
44,9
41,2
33,1
Альбумин (г/дл)
Не определяли
3,7
3,2
Белок в моче (мг/дл)
Следы
100
100
Господина Z. видели в отделении первичной помощи
Господина Z. наблюдали в отделении первичной помощи, у него был провайдер первичой помощи и первый визит пациента в отделение первичной помощи состоялся в декабре 1998. Как вы видите его креатинин был 2,6. Клиренс креатинина, вычисленный по формуле MDRD был 31 мл/мин, гемоглобин 14,8 и гематокрит 44,9. Они не определяли уровень его сывороточного альбумина и обнаружили следы белка в моче. Как вы можете видеть, повторный визит пациент проделал в марте 2000. Его креатинин немного подрос, а клиренс креатинина снизился до 26 мл/мин. И посмотрите на снижение его гемоглобина и гематокрита, снижение было небольшиим. Они проверили уровень его альбумина впервые и так же проверили мочу. Хочу сказать о моче, они так и не выполнили 24-часовой сбор мочи для измерения экскреции белка с мочой. Следующий раз господин Z. появился в клинике первичной помощи в ноябре 2000 и посмотрите, что стало с его креатинином, он поднялся до 4,8. Клиренс кратинина снизился до 15 мл/мин. И посмотрите на его гемоглобон и гематокрит 10,8 и 33,1%. Пациент “вошел в пике”, за эти 6 месяцев, как вы видите. Его альбумин был 3,2. Количество белка в моче не изменилось. Произошло серьезное снижение гемоглобина и гематокрита. Никаких вмешательств в это время не было. Так же в ноябре диабет очень плохо контролировался и пациента перевели на глибурид, по 5 мг дважды в день.
Когда его направили в нефрологию?
Когда он обратился в нефрологию? Так когда же он обратился в нефрологию? Есть какие-нибудь предположения?
Господин Z. был направлен в нефрологическое отделение в ноябре 2000 года
Господин Z. обратился в нефрологию в ноябре 2000 г Если вы сказали "ноябрь 2000 г" вы выиграли приз. Вы выйграли ужин! Таким образом, тут были некоторые потерянные возможности в лечении господина Z.
Международные рекомендации
Стадия
Описание
КФ (мл/мин/1,73
)
Действие
0
Повышен риск
Рекомендуемые клинические действия
>90 с наличием факторов риска хронического заболевания почек
Обследование, снижение риска хронического заболевания почек
1
Повреждение почек с нормальной или повышенной КФ
>90
Диагноз и лечение. Лечение сопутствующих заболеваний, замедление прогрессирования, снижение риска сердечно- сосудистых заболеваний
2
Незначительное снижение КФ
60-89
Оценка скорости прогрессирования
3
Умеренное снижение КФ
30-59
Оценка и лечение осложнений
4
Значительное снижение КФ
15-29
Подготовка к ЗПТ
5
Почечная недостаточность
<15
Замещение почечной функции при наличии уремии
Стадии хронического заболевания почек и рекомендуемые клинические меры. Если мы посмотрим на новые фазы этого процесса, установленные National Kidney Foundation в качестве стадий хронического заболевания почек и рекомендуемых клинических мер, то когда мы должны обращаться за помощью? Намного ранее, чем это происходит. RКогда он первый раз пришел в отделение первичной помощи у него уже было умеренное снижение КФ. И ко времени, когда он поступил в нефрологию, он уже был готов к началу диализа, поскольку был уже на пороге почечной недостаточности. Таким образом, никто не лечил его сопутствующие заболевания. Если ваша КФ приблизительно равна 60 мл/мин - это время для того, чтобы вы начали изучать и оценивать сопутствующие заболевания: анемию, костные проблемы, недостаточность питания и сердечно-сосудистые осложнения. И я должна сказать, что пациент действительно обратился в нефрологию, когда его клиренс креатинина упал до 15 мл/мин и его видел нефролог, даже дважды, до его попадания на экстренный диализ.
Он сказал "Я скорее умру, чем пойду на диализ". При этом никаких письменных указаний в истории болезни не было.
Господин Z. скорее бы умер В то время у меня была клиника, занимавшаяся лечением пациентов на до-диализном этапе и я спросила этих людей: "Почему вы не направили его ко мне?" Это то, чем я занимаюсь, подготовка пациентов к диализу, предупреждение... или лечение осложнений. И я спросила, почему была такая задержка, я спросила: "Нефролог, почему вы просто не зашли за угол и не привели его в мою клинику? И их ответ был следующим: пациент сказал, что скорее умрет, чем пойдет на диализ. Однако он ничего не сообщил лб этом решении членам своей семьи и не оставил никаких письменных указаний на этот счет с истории болезни. Он не прошел обучения относительно возможностей заместительной почечной терапии. Таким образом, они решили: "Ну, если он не хочет на диализ, то зачем посылать его в преддиализную клинику?" Провайдер первичной помощи (PCP, the primary care provider) сказал: "Ну, почему я должен посылать его в нефрологическую клинику, если он не хочет на диализ. Я направлю его в хоспис". Могло это случиться с любым из вас?
Результаты: Первые 3 месяца диализа
Анемия
Нарушения питания
Уросепсис (Pseudomonas)
Глубокая депрессия
Глубокое ухудшение условий жизни
Незаживающая язва на стопе
Первые 3 месяца на диализе. Давайте поговорим о его первом годе диализа. Первые три месяца у него была тяжелая анемия с которой мы никак не могли справиться и поднять уровни гемоглобина и гематокрита до рекомендуемых K/DOQI. Мы лечили, но он... вы видите когда он поступил... еще до того как он поступил в диализное отделение у него была анемия и потребовалось время чтобы купировать ее. Также у него был ряд сопутствующих заболеваний, которые мешали лечению анемии. Он был очень истощен. Уровень его альбумина снизился до 2,2 в течение первых трех месяцев. Еще у него был уросепсис, вызванный Peudomonas. Вы все знаете, что если у вас присутствует инфекция, это мешает вашей способности отвечать на лечение эритропоэтином-альфа. У пациента была глубокая депрессия, временами он был почти кататоничным и не реагировал на людей, семью, друзей.
Серьезным образом изменились его условия жизни. Он стал совершенно зависимым от других людей в повседневной жизни. Он был прикован к своему креслу-каталке и вел растительный образ жизни. Его жена сказала: "Это не тот человек, за которого я выходила замуж." И еще, у него была незаживающая язва на большом пальце левой стопы. Многие ли из вас видели такое? Он травмировал палец во время падения и большой палец покраснел. Потом, в течении 3-х месяцев на нем развилась язва. К тому же у пациента был постоянный катетер, который временами давал очень маленький поток, когда пациент менял положение тела. Мы использовали большие количества tPA. Мы не достигали хорошего клиренса в течении этих первых трех месяцев и это только добавляло проблем. У пациента была сформирована фистула из протеза Gor-tex и она "созрела" к концу этого трехмесячного периода.
Результаты: Первые полгода диализа
Анемия сохраняется
Нарушения питания сохраняются
Ампутация левой ноги ниже колена
Затянувшаяся реабилитация
Депрессия
Первые полгода диализа За первые полгода мы так и не смогли достичь и поддерживать рекомендуемые DOQI гемоглобин и гематокрит. Все перечисленные прблемы существовали. Продолжалось истощение. Была выполнена ампутация левой голени ниже колена в связи с остеомиелитом. Реабилитация пациента затянулась. Он был в реабилитационном отделении 3 месяца и еще 3 месяца проходил курс реабилитации, включавший физиотерапию и помощь дипломированной сестры. Пациент по прежнему находился в глубокой депрессии. Его жена, которая была вначале очень обучаема, стала очень сердиться, что пациент, ранее заботившийся обо всем в доме, совершенно утратил интерес к домашнему хозяйству и их роли кардинально поменялись. Догадываетесь, на ком она вымещала зло? На диализном персонале. Они уже просто ненавидели ее, когда она шла по залу. Она запросто могла пнуть что-нибудь ногой, чтобы эта вещь попала в кого-нибудь из персонала. Понимаете, она умело манипулировала своим мужем, а он просто сидел как чурбан. Он выглядел полностью безучастным, неспособным к сотрудничеству. Вы видели такое, ребята?
Результаты: Первый год диализа
Целый год для достижения показателей рекомендуемых K/DOQI
Гемоглобин и гематокрит увеличились на фоне применения эритропоэтина-альфа
Альбумин/преальбумин
Кальций/фосфор
Первый год диализа. Итак, что произошло с ним к концу его первого года? Хорошие новости, я полагаю, заключаются в том, что он все еще жив. Итак, он сделал это. После того, как мы исправили весь синдромокомплекс, мы почти достигли и удерживали гемоглобин и гематокрит, в соответствии с руководящими принципами DOQI.
Но, для этого потребовалось не меньше года, чтобы "добраться" до этого уровня. Потредовался год, чтобы поднять альбумин и преальбумин до уровня рекомендованного DOQI, чтобы нормализовать кальций и фосфор, Я должна заметить, что потому что пациент был сильно истощён и не ел мы никогда не давали ему фосфатбиндеры - ведь он недостаточно питался, чтобы иметь проблемы, связанные с фосфором.
Но, в конце первого года, он уже хорошо ел, и мы стали добавлять биндеры. А в конце года он уже вообще стал "нормальным" человеком, который вновь засобирался посвятить себя преподавательской деятельности и своей работе с детьми. И он был счастлив: он очень любил своих детей. И мы даже стали ставить себе цель вернуть его к его деятельности, вернуть в начальную школу.
Он стал говорить: " я хочу вернуться к 20 часовой рабочей неделе." А я сказала: " Хорошо, но почему бы не начать с десяти часов в неделю?"
Однако, даже в конце первого года болезни, он все же не смог вернуться в школу, т.к. ещё не полностью восстановился.
РЕШЕНИЕ
Ранний скрининг и вмешательство
КФ/Клиренс креатинина
Осложнения
Применение рекомендаций DOQI
Улучшение результатов лечения пациентов
Выводы. И так, каковы же выводы по этому пациенту? Я думаю, что мы, могли бы работать лучше, и мы научились из этого опыта - как стать наиболее полезными в нашем подходе к заботе о таких пациентах. Одна из вещей, которые я сделала - я начала обучать провайдеров, занимающихся хронической почечной болезнью.
Мы также увидели более частые направления в пре-ТХПН клинику, особенно это касается одного нефролога, который дважды видел этого больного джентельмена, и не отправил его ко мне, в самом начале.
Этот случай, вероятно, будет одним из главных направлений моей будущей деятельности. Это случай, действительно, должен многому нас научить. Это, должно стать, что-то вроде водораздела, в нашем опыте лечения хронической болезни почек. Я уверена - в более ранних сроках исследования и раннего вмешательства, мы сделали бы больше добра для этого человека.
Мы, также должны смотреть на то, каковой является СКФ, а не только смотреть на креатинин сыворотки (это то, что провайдер сказал мне). "Ладно, креатинин был, хорошо. Я ведь думал, что у нас ещё есть время". А правильнее было бы - учится делать расчёты, по креатинину.
Мы, также должны признать что были осложнения, которых мы могли бы не допустить, если бы начали лечение хронической болезни почек немного раньше. А мы, по обыкновению, думали, что это были просто диализные проблемы, которые случались и ранее.
Теперь у нас есть K/DOQI, которые полностью описывают картину хронической болезни почек. Теперь, мы должны применить всё на практике. И мы знаем, что, возможно, достигли бы гораздо более лучшего результата, для этого джентльмена.
