|
Сайт "Жизнь вопреки ХПН" создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте "Жизнь вопреки ХПН"
|
Измерение клиренса. Проба Реберга
| |
binnick
 |
Дата: Четверг, 02.04.2009, 11:06 | Сообщение # 1 |
Группа: Нет с нами
Сообщений: 11180
|
(предыдущий раздел Оценка СКФ по клиренсам креатинина и мочевины)
Считается, что для измерения почечного клиренса по креатинину лучше всего подходит 24-х часовая проба Реберга. Что это за проба? Пациент в течение суток собирает всю мочу, потом измеряет ее объем и приносит в лабораторию грамм 100 этой мочи, а лаборатория берет у него кровь из вены, измеряет концентрации креатинина в крови и в моче и по специальной формуле рассчитывает клиренс. В формулу входят также объем собранной за сутки мочи, вес и рост пациента, так что в лабораторию нужно принести и эти данные тоже.
Обычно кровь в лабораториях принимают по утрам, кроме того, сдавать кровь надо натощак. По этим причинам всю процедуру удобно начинать утром, а утром следующего дня – заканчивать сбор мочи и идти сдавать кровь. Как-то в лаборатории ИНВИТРО мне выдали листочек с правилами сбора мочи для пробы Реберга. Вот он:
Честно говоря, мне кажется, что гораздо удобнее собирать мочу в пластиковую двухлитровую бутылку, но уж это кому как. В любом случае емкость должна быть подходящего размера. Надо заранее подумать, как Вы потом будете измерять объем собранной мочи. Может быть, стоит заранее найти или купить так называемый мерный стакан или что-то еще? Измерять объем мочи желательно точнее, чтобы не вносить лишних ошибок в результат анализа: ошибки в измерении объема мочи – это ошибки в определении клиренса. Если Вы вместо 1000 мл намеряете 1100 мл, это сразу даст 10% -ную ошибку в результате. По этой же причине крайне важно, чтобы в процессе сбора мочи не было пропусков. Некоторым как-то удается ездить на работу и при этом собирать мочу, но большинство, кажется, остаются в этот день дома.
В листочке ИНВИТРО указано, что суточную мочу на пробу Реберга (для измерения креатинина) можно хранить при комнатной температуре, а вот если нужно определить глюкозу – то в холодильнике. Могут возникнуть ситуации, когда нужно измерить в этой моче белок или мочевину. С белком в моче ничего не случится при комнатной температуре (только не нужно греть банку до температуры инкубатора), а вот как хранить в моче мочевину – я не знаю. Если Вы тоже не знаете, то, увы, лучше хранить мочу в холодильнике
Тем не менее, даже тщательно собрав всю мочу, точно выполнив все рекомендации по ее хранению и измерив ее с точностью до миллилитра, Вы можете получить неправильный результат. Я знаю две причины для этого, возможно, на самом деле их значительно больше. Что же это за причины и можно ли их избежать?
Во-первых, часть мочи может остаться в мочевом пузыре. Оказывается, не всем и не всегда удается полностью опорожнить мочевой пузырь. Если в начале и в конце сбора мочи в мочевом пузыре будет находиться разное количество мочи, то результат пробы Реберга точным быть не может! Ошибка будет тем больше, чем больше разница в заполнении мочевого пузыря и чем меньше диурез. Мы не можем измерить количество мочи у себя в мочевом пузыре, но, может быть, результат будет точнее, если мы хотя бы вспомним об этой проблеме.
Во-вторых, скорость клубочковой фильтрации не является постоянной величиной. В частности, она зависит от количества белка в пище. Хороший кусок мяса увеличит клубочковую фильтрацию, ограничение потребления белка фильтрацию уменьшает. Интенсивные физические упражнения увеличивают генерацию креатинина, что также может изменить результат пробы Реберга. Скорость генерации креатинина изменится и при резком снижении физической нагрузки. Поэтому не нужно, пользуясь возможностью, посвящать день сбора мочи сексу или ремонту квартиры. Не нужно в этот день устраивать никаких рекордов, в том числе не нужно и рекорда по продолжительности сна. Нужно стараться провести этот день так, как обычно, с обычным питанием, обычным питьем и с обычной физической нагрузкой.
И, как и все анализы, пробу Реберга лучше пытаться сдавать в одной и той же лаборатории.
Довольно глупо нарочно делать так, чтобы проба Реберга дала неверный результат. ХБП – это не насморк, за неделю не проходит, вообще никогда не проходит. Поэтому, напутав сегодня, Вы запутаете завтра. Для лечения важна не только и не столько Ваша сегодняшняя СКФ, сколько динамика. Получая путанные анализы, врач не сможет вынести из них разумной идеи относительно Вашего лечения.
К сожалению, не во всех лабораториях делают пробу Реберга. Но Вы можете сами рассчитать клиренс креатинина (или другого вещества), если в лаборатории измерят концентрации креатинина в крови и в моче.
Ниже приведены важные для нас части листочка от ИНВИТРО с результатами пробы Реберга. Посмотрим на них повнимательнее. На листочке указаны следующие результаты:
креатинин в крови – 285 мкмоль/л,
креатинин в моче – 10,6 ммоль/сутки,
клиренс по энд. креатинину – 26 мл/мин/1,7.
(«энд.» - это сокращение от эндогенному, означает, что речь о креатинине внутреннего происхождения, полученного внутри организма. «1,7» - это то, что поместилось на бланке от «1,73 м2»; это означает, что они нормировали результат на площадь поверхности тела пациента.)
Внизу листа они написали суточный диурез в миллилитрах - 1500мл - это измерял сам пациент. Рядом указаны вес пациента в кг («В78») и его рост в см («Р180»).
Осталось списать с листочка от ИНВИТРО концентрации и диурез и подставить их в формулу для вычисления клиренса:
C = Uм × V/Uк
Скорость образования мочи V = суточный диурез / 1440, где 1440 – количество минут в сутках (время сбора мочи). Значит, клиренс равен
C = Uм × (суточный диурез)/Uк/1440,
(остальные обозначения прежние: Uм – концентрация креатинина в моче, Uк – концентрация креатинина в крови).
Если бы лаборатория ИНВИТРО выдала результат по креатинину в моче в тех же единицах, что и по креатинину в крови, в мкмоль/л, можно было бы просто подставить эти значения в формулу и получить ответ. Вместо этого они указали креатинин в моче в единицах ммоль/сут. То есть они подсчитали, сколько креатинина выводится с мочой за сутки, обозначим это как Cr_сут. Но это ведь не что иное, как произведение концентрации креатинина в моче Uм на суточный диурез: Cr_сут = Uм × (суточный диурез). Учитывая, что 1ммоль=1000мкмоль, а в 1 литре 1000 миллилитров, получим:
C = Cr_сут / Uk / 1440=
= 1000 (мл/л) × 1000 (мкмоль/ммоль) × 10,6 (ммоль) / 285 (мкмоль/л) / 1440 (мин) =
= 1000 × 10,6 /0,285 /1440 (мл/мин) = 25,8 (мл/мин).
Это в точности совпало с результатом ИНВИТРО (26 мл/мин/1,73 кв.м). Что, по-видимому, означает, что они посчитали пациента «стандартным», с площадью тела около 1,73 кв.м. А вообще нужно нормировать полученный нами результат на размер пациента, то есть умножать 25,8 на 1,73 кв.м. и делить на площадь поверхности тела пациента. Например, у крупного пациента, с площадью тела 2 кв.м, нормированный клиренс креатинина был бы равен 25,8 × 1,73 / 2 = 22 (мл/мин/1,73 кв.м). У мелкого пациента, с площадью тела 1,4 кв.м., этот нормированный клиренс был бы равен 25,8 × 1,73 / 1,4 = 32 (мл/мин/1,73 кв.м).
Попробуйте подсчитать свой «клиренс по энд. креатинину» сами. Если Ваши расчеты совпали с данными ИНВИТРО, значит, Вы все делаете правильно и теперь сами можете считать клиренсы разных веществ
Это может пригодиться для расчета клиренса по мочевине – этот анализ мало где делают. Сдавая пробу Реберга, можно попросить лабораторию заодно измерить мочевину в крови и в моче. Я так и попробовал сделать, вот результаты:
мочевина в крови – 18,1 ммоль/л,
мочевина в моче – 267 ммоль/сутки,
суточный диурез – 1500 мл.
Во-первых, видно, что и в крови и в моче они измеряют мочевину в одних и тех же ммолях, значит, не нужно умножать на 1000, чтобы перевести мкмоли в ммоли. Во-вторых, результат по мочевине в моче они выдали в тех же ммолях/сутки, что и креатинин в моче (интересно, что они делают, если пациент не указывает суточный диурез?) Короче, формула получается та же самая, только не нужно умножать на 1000 мкмоль/ммоль:
С(по мочевине)= 1000(мл/л) × 267(ммоль) / 18,1(ммоль/литр) / 1440(мин)=10,3 (мл/мин)
Этот результат тоже нужно нормировать на 1,73 кв.м. Поскольку этот клиренс, скорее всего, нужен только для оценки СКФ на поздних стадиях болезни, можно (если так проще) сначала посчитать среднее между клиренсами по креатинину и мочевиной, а потом уже умножать на 1,73 и делить на площадь поверхности тела.
(читать дальше: Оценка СКФ по формулам)
|
| |
| |
binnick
|
Дата: Пятница, 10.04.2009, 20:01 | Сообщение # 2 |
|
Группа: Нет с нами
Сообщений: 11180
|
Сегодня Ирусик-77 написала в блоге Quote (IRUSIK-77) Проба реберга от 12.02. 2009г.
Креатиние крови - 238 мкмоль/л Креатинин мочи - 5,55ммоль/24ч. Минутный диурез - 1,38 мл/мин Кубочковая фильтрация - 32,1 мл/мин Реабсорбция - 95,9%
Не смогла дозвониться до "своей" лаборатории, вчера сдала пробу Реберга в платной. Вот результаты:
Креатинин крови - 244 Креатинин мочи- 4,104 мм/л Суточный диурез -1560мл. Клубочковая фильтрация - 18, 1 мл/мин Реабсорбция- 94%
Очень меня эти резуьтаты напугали. Может ли за 2 месяца так снизтся СКФ? на 14 единиц? (а в декабре была 38) Поставила точку на графике и ужаснулась.  )
давайте все пересчитаем. Начнем с формул MDRD - меньше исходных данных - меньше мест для ошибок. | дата | Креатинин (мкмоль/л) | СКФ | | 2008г | 178 | 31 | | 12.02.2009г | 238 | 21,9 | | 09.04.2009г | 244 | 21,3 | ПРОВЕРЯЕМ РЕБЕРГА!!! сначала площадь поверхности тела: 172 см на 62 кг - площадь практически стандартная (см. таблицы). Так что про всякие 1,73 м2 можно забыть. Проба Реберга от 12.02.2009.
Креатинин крови - 238 мкмоль/л Креатинин мочи - 5,55ммоль/24ч. Минутный диурез - 1,38 мл/мин Кубочковая фильтрация - 32,1 мл/мин Подставляем в формулу
C = Cr_сут / Uk / 1440, получаем: С=1000*1000* 5,55/238/1440=16,2 мл/мин
Это В ДВА РАЗА меньше, чем ответ лаборатории. Наверно, будет лучше, если меня кто-нибудь проверит.
А моя точка зрения: лаборатория ошиблась, вот почему по Ребергу получилось меньше, чем по MDRD - не знаю, может быть, мочу в следующий раз надо постараться собрать лучше. (хотя вроде и так целых два литра набралось 1,38*1440=2000мл) Вчерашняя проба Реберга.
Креатинин крови - 244 Креатинин мочи- 4,104 мм/л Суточный диурез -1560мл. Клубочковая фильтрация - 18, 1 мл/мин
Вместо креатинина в суточной моче лаборатория выдала креатинин в одном литре мочи. Чтобы получить "суточный креатинин", нужно умножить количество креатинина в одном литре мочи на диурез в литрах Cr_сут =4,1*1,56=6,4 ммоль/сутки Подставляем в формулу, получаем
C=1000*1000*6,4/244/1440=18,2 мл/мин
То есть я считаю пробу Реберга так же, как и вторая лаборатория. На всякий случай: По Коккрофту-Голту получились СКФ: 38, 28,4, 27,7
«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
Сообщение отредактировал binnick - Воскресенье, 07.02.2010, 15:34 |
| |
| |
IRUSIK-77
|
Дата: Пятница, 10.04.2009, 23:19 | Сообщение # 3 |
Группа: Нет с нами
Сообщений: 148
|
Николай, здравствуйте! Спасибо за то, что прониклись моей проблемой. Я тоже десятки раз проверяла......Покрываясь холодным потом. Тест на беременность тоже был проведен. Слава Богу- отрицательный.
Только что меня осенило. Поправьте, пожалуйста, если я не права. проба от 12.02.-Подставляя данные в формулу, Вы умножаете на 1000 (дя пересчета единиц) и еще раз на 1000, я понимаю, что это суточный диурез, а в моем случае это быо 2000мл.
1000*2000*5,5/238/1440= 32,1мл/мин. То есть получается, эта лаборатория права. проба от 09.04. Опять же умножаем на 1000 и на 1560(сут.дурез)
1000*1560*6,4/244/1440= 28,4мл/мин. Видимо они все же ошиблись....
Кстати, Вы молодец, я бы никогда не сообразила, что креатинин мочи был взят с литра. Видимо и считая СКФ аборанты механически подставили это значение-4,1.
Если так, то это дя меня более утешительные результаты. Без Вас я бы точно никогда в этом не разобралась, спасибо, еще раз.
|
| |
| |
2010
|
Дата: Пятница, 10.04.2009, 23:56 | Сообщение # 4 |
Группа: Нет с нами
Сообщений: 13489
|
насколько я в этом не разбираюсь - вторая 1000 -это не диурез, а перевод литров в миллилитры (тогда первая - перевод миллимолей в микромоли что ли???) коль, давно тебя прошу - напиши, что куда переводишь - миллимоли в микромоли или наоборот????(хотя суть от этого не меняется, но мне так соображать проще)
СД1 1991-2010; ПД 2004-2006; ГД 2006-2010
18.01.2010 пересадка почки и поджелудочной железы. А дальше как Бог даст))
Сообщение отредактировал 2004 - Пятница, 10.04.2009, 23:59 |
| |
| |
binnick
|
Дата: Суббота, 11.04.2009, 00:19 | Сообщение # 5 |
|
Группа: Нет с нами
Сообщений: 11180
|
увы, Наташа правильно пишет, два раза по тысяче - это Quote (binnick) 1ммоль=1000мкмоль, а в 1 литре 1000 миллилитров,
то есть первая 1000 - это перевод литров в миллилитры, а вторая тысяча - это перевод миллимолей в микромоли. Диурез в первой лаборатории уже учли, когда считали креатинин мочи за 24 часа (как они это вообще могли сделать? измерить концентрацию креатинина в моче и умножить на суточный диурез!) Вторая лаборатория выдала креатинин в литре, поэтому его нужно умножить на суточный диурез, чтобы получить креатинин в сутки. Только умножать нужно не на миллилитры, а на литры! Так что первая лаборатория ошиблась, а права - вторая. Но все равно вопрос, почему клиренс креатинина из пробы Реберга получается меньше, чем оценка СКФ по формулам.
«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
Сообщение отредактировал binnick - Суббота, 11.04.2009, 00:33 |
| |
| |
2010
|
Дата: Суббота, 11.04.2009, 00:31 | Сообщение # 6 |
|
Группа: Нет с нами
Сообщений: 13489
|
Quote (binnick) Но все равно вопрос, почему клиренс креатинина получается меньше, чем оценка СКФ по формулам.
мм..боюсь, что брякну глупость несусветную, ну ладно...Думаю, мне не впервой, простят  А если у нее из-за какой-то патологии креатинин не выделяется в канальцах..или где там..., а всасывается?
СД1 1991-2010; ПД 2004-2006; ГД 2006-2010
18.01.2010 пересадка почки и поджелудочной железы. А дальше как Бог даст))
|
| |
| |
Алексей_Денисов
|
Дата: Суббота, 11.04.2009, 00:46 | Сообщение # 7 |
|
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27435
Награды: 69
Репутация: 202
Статус:  |
Quote (2004) а всасывается
|
| |
| |
IRUSIK-77
|
Дата: Суббота, 11.04.2009, 12:45 | Сообщение # 8 |
|
Группа: Нет с нами
Сообщений: 148
|
2004, binnick, спасибо. Я тут достала все свои "архивные" пробы Реберга- и вконец запуталась :'( Вобщем пойду еще раз сдам. В третьей лаборатории. Интересно уже.Quote (2004)
мм..боюсь, что брякну глупость несусветную, ну ладно...Думаю, мне не впервой, простят А если у нее из-за какой-то патологии креатинин не выделяется в канальцах..или где там..., а всасывается?
Не удивлюсь, если у меня что-то куда-то всасывается не как у всех людей.  Бывало, что мой организм творил такое, что врачи удивлялись и говорили, что так не бывает. Хоть может и диагностика была неверной. 
|
| |
| |
binnick
|
Дата: Суббота, 11.04.2009, 13:41 | Сообщение # 9 |
|
Группа: Нет с нами
Сообщений: 11180
|
Quote (IRUSIK-77) Я тут достала все свои "архивные" пробы Реберга-
«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
|
| |
| |
IRUSIK-77
|
Дата: Суббота, 11.04.2009, 22:55 | Сообщение # 10 |
|
Группа: Нет с нами
Сообщений: 148
|
Оказывается, что-то с почками творилось уже давно! Может быть не били тревогу, потому что креатинин и мочевина были в норме? Для наглядности начну с 1998г. Сама удивилась.
Это платная лаборатория, тогда еще со старым оборудованием и совсем бесплатная:
03. 04.1998г.
Креатинин крови- 0,058 ммоль/л
Креатинин мочи - 6,60 ммоль/л
Реабсорбция 98%
Фиьтрация - 16,83мл/мин
Всего мочи - 0,480 мл 21.02.2003г.
Креатинин крови - 0,082ммоль/л
Креатинин мочи - 3,47 ммоль/л
Реабсорбция - 97,6%
Фильтрация - 47,6 мл/мин
Всего мочи 1620 мл 06.12.2006г.
Креатинин крови - 97,0
Креатинин мочи - 4,981
Канальцевая реабсобция - 98,0
Минутный диурез - 0,88
Клубочковая фиьтрация - 45,1
Сут кол-во мочи - 1270 А это та, где сдаю последний год:
21.02.2008г.
Креатинин крови - 174 мкмоь/л
Креатинин мочи - 5,36 ммоль/л
Реабсорбция - 96,7
мин.диурез 1,38 мл/мин
Клубочковая фильтрация 42,5 мл/мин Вот такая красота.
|
| |
| |
Алексей_Денисов
|
Дата: Суббота, 11.04.2009, 22:58 | Сообщение # 11 |
|
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27435
Награды: 69
Репутация: 202
Статус: |
в 1998 что было? СКФ=16,83 - ошибка, нверное
|
| |
| |
binnick
|
Дата: Суббота, 11.04.2009, 23:07 | Сообщение # 12 |
|
Группа: Нет с нами
Сообщений: 11180
|
03. 04.1998г - 38 мл/мин . Но при диурезе 480 мл, не 0,480 мл. И это единственное расхождение с лабораториями - у них получилось 17 мл/мин
все остальные результаты совпали с результатами лабораторий: 21.02.2003г - 48 мл/мин 06.12.2006г - 45 мл/мин 21.02.2008г. - 43 мл/мин
«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
Сообщение отредактировал binnick - Суббота, 16.05.2009, 00:21 |
| |
| |
Pringles
|
Дата: Суббота, 16.05.2009, 00:19 | Сообщение # 13 |
|
Виртуализированный
Группа: Проверенные
Сообщений: 5312
Награды: 14
Репутация: 44
Статус: |
как измерить в точности до 1мл мочу?
|
| |
| |
Алексей_Денисов
|
Дата: Суббота, 16.05.2009, 14:10 | Сообщение # 14 |
|
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27435
Награды: 69
Репутация: 202
Статус: |
нужен мерный стакан- можно купить
|
| |
| |
binnick
|
Дата: Пятница, 05.02.2010, 22:20 | Сообщение # 15 |
|
Группа: Нет с нами
Сообщений: 11180
|
Quote (binnick) Попробуйте подсчитать свой «клиренс по энд. креатинину» сами. Если Ваши расчеты совпали с данными ИНВИТРО, значит, Вы все делаете правильно и теперь сами можете считать клиренсы разных веществ Но в результатах пробы Реберга, сделанной неделю назад, я вообще ничего понять не могу. Может быть, кто-нибудь проверит и сможет разобраться, в чем проблема?
Как я считал (см. выше):
клиренс_Cr = Cr_в_суточной_моче / Cr_в_крови / 1440 мин
= 1000 (мл/л) × Cr_в_моче (ммоль/сутки) / Cr_в_крови (ммоль/л) / 1440 (мин) Собственно, эта же формула написана и на сайте ИНВИТРО
Мои результаты:
креатинин крови - 362 мкмоль/л = 0,362 ммоль/л
креатинин в моче - 9,0 ммоль/сутки считаем клиренс:
Клиренс_Сr=1000 * 9,0 / 0,362 / 1440 = 17 (мл/мин) . Если нормировать на площадь поверхности тела, то при моих 180см и весе 82кг получится 17 * 0,85 = 15 мл/мин/1,73 кв.м Но ответ ИНВИТРО: "Клиренс по энд.креатинину 20 мл/мин/1.7"
И что это значит??? Для интереса посмотрел на результаты февральской пробы Реберга у Booroondookа креатинин крови - 352 мкмоль/л = 0,352 ммоль/л
креатинин в моче - 12,7 ммоль/сутки Посчитал, получилось
Клиренс_Сr=1000 * 12,7 / 0,352 / 1440 = 25 (мл/мин)
Ответ ИНВИТРО был: "Клиренс по энд.креатинину (мл/мин/1.7) 30"
«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
Сообщение отредактировал binnick - Суббота, 06.02.2010, 00:03 |
| |
| |
|
Участники
Правила форума
Поиск
