При почечной недостаточности в организме накапливаются те продукты обмена
веществ, которые обычно выводятся с мочой. При лечении ХПН очень важно следить
за накоплением токсических веществ и за выведением их из организма, так как
токсические вещества, накопившись, способны ухудшить состояние пациента. Однако,
современная медицина не знает точно, какие именно токсины ухудшают состояние
пациента. Эти вещества имеют разную структуру, различный молекулярный вес,
некоторые легко и просто обнаружить, определение концентрации других дорого и
сложно, роль многих токсинов до сих пор не ясна. Изучение уремических таксинов
продолжается постоянно, исследуются возможности их выведения здоровыми и
больными почками. Выведение веществ из организма называют клиренсом, т.е.
очищением и обычно измеряют в миллилитрах в минуту. При этом имеется в виду
объем крови, который полностью очищается от вещества за минуту.
Если мы не знаем что такое уремические токсины, то как измерять их клиренс?
К счастью, есть вещества, которые при ХПН накапливаются в организме
приблизительно с той же скоростью что и уремические токсины, их выведение
больными почками страдает в той же мере, что и выведение уремических токсинов.
Эти вещества, сами не являясь токсинами, позволяют обнаружить с какой скростью
иогут выводится из организма истинные уремичечкие токсины. Эти вещества легко
поддаются обнаружению в крови и моче, их клирес легко вычислить. Это мочевина и
креатинин.
Мочевина
Мочевина является конечным продуктом метаболизма белка у млекопитающих и
некоторых рыб. Это соединение было открыто еще в XVIII веке. Синтез мочевинины
химиками первой трети XIX века явился первым синтезом органического соединения
из неорганического. Норма мочевины у детей до 14 лет - 1,8-6,4 ммоль/л, у
взрослых - 2,5-6,4 ммоль/л. У людей старше 60 лет норма мочевины в крови -
2,9-7,5 ммоль/л. Мочевина - продукт распада белков. Мочевина вырабатывается
печенью из аммиака, таким образом в процессе синтеза мочевины обезвреживается
аммиак – очень ядовитое вещество для человека. Из организма мочевина выводится
почками.
Креатинин
Креатинин образуется в мышцах. У мужчин содержание креатинина несколько выше по
сравнению с женщинами, что связано с относительно большей мышечной массой.
Норма креатинина в крови женщины: 53-97 мкмоль/л, мужчины - 62–115 мкмоль/л. Для
детей до 1 года нормальный уровень креатинина - 18-35 мкмоль/л, от года до 14
лет - 27–62 мкмоль/л. При интенсивной физической нагрузке креатинина в организме
образуется больше чем в состоянии покоя. Из организма креатинин выводится
почками.
Зачем измерять клиренс?
Анализы, способные измерять выведение мочевины и креатинина очень важны для
пациентов с заболеваниями почек. Они позволяют:
Установить диагноз почечной недостаточности, в том числе на ранних ее стадиях
Определить тяжесть почечной недостаточности
Решить вопрос о дозировках лекарств, которые выводятся почками
Определить риск некоторых исследований и вмешательств
Определить время начала диализа
Оценить эффективность диализа и подобрать правильный режим процедур
Определить, хорошо ли работает пересаженная почка.
Определение клиренса мочевины и креатинина дает объективную информацию, которая
дополняет данные, полученные врачем во время осмотра и исследования пациента.
Особенно важен клиренс креатинина у пациентов на додиализных стадиях ХПН - его
повторные исследования через равные промежутки времени позволяет оценить картину
в динамике.
Варианты анализов
Существуют разные способы определить насколько хорошо Ваши почки (или
пересаженная почка, или диализ) очищают Ваш организм от мочевины или креатинина
и соотвенственно, от уремических токсинов. Обычно, анализ крови, во время
которого определяется содержание в ней мочевины и креатинина в России называют
биохимическим анализом крови. Я назначаю своим пациентам такой анализ раз в
месяц, раз в неделю, а иногда и чаще и всегда рекомендую делать этот анализ в
одной и и той же лаборатории, известной своей точностью, так бывает довольно
трудно сравнивать анализы, выполненные в разных лабораториях, особенно в
провинции. Но простое измерение уровня мочевины и креатинина в крови не дает
полной картины и поэтому его очень важно дополнить прямым изменением клиренса
креатинина.
Такой анализ называют в России пробой Реберга и для выполнения этого теста
следует выполнить следующее :
7.00 - первая порция мочи, оставшаяся в мочевом пузыре с ночи, не собирается,
пациент мочится в унитаз.
Последующие порции мочи вне зависимости от времени собираются в одну емкость.
Последняя порция мочи, собираемая в емкость - в 7.00 следующего дня. Около 7.00
или 8.00 нужно взять и кровь из вены (8-10 мл в чистую сухую, плотно
закрывающуюся пробирку ). Объем мочи, собранной за сутки, тщательно (с точностью
до 1 мл) измеряется, затем на пробу Реберга сдается около 150-200 мл мочи (на
сопроводительной бумаге должно быть указано точное количество суточной мочи)
Не позже чем в 8.00 моча и кровь должны быть в лаборатории.
Не стоит собирать мочу в пятницу ( в субботу не сделают анализ в большинстве
лабораторий), да и четверг рискованый день - стоит опоздать немного и моча,
собранная в четверг, не попадет в лаборатории в пятничный план работы. Всть еще
один вариант - он качественный и удобный, но не во всех городах России применим:
позвонить в "Юнимед Лабораториз" или "Инвитро" и они все сделают и еще результат
анализа на дом привезут. Кстати, у них весь процесс можно начать не в 7.00, а в
10.00, что на мой взгляд совсем немаловажно для больного человека.
Существует ряд формул, по которым врач может расчитать клиренс креатинина, зная
уровень креатинина, пол больного, вес, возраст, иногда нужно знать расовую
принадлежность. Следует признать,что как прямые методы измерения клиренса, так и
вычисления скорости клубочковой фильтрации по формулам способны давать ошибку. В
полной мере оценить результаты тестов может только врач, наблюдающий пациента.
Алексей Денисов
