Рисунок 1-1. Баланс кальция у женщин на разнообразной диете. (Воспроизведено
с разрешения Am J Clin Nutr 1984;. 40:1368)

Рисунок 1-2 Баланс кальция у мужчин на разнообразной диете. (Воспроизведено с
разрешения Am J Clin Nutr 1984; 40:1368).

Рисунок 1-3. Двухкомпонентная регрессия баланса потребления кальция у молодых взрослых людей.
(Reproduded с разрешения Am Soc Clin Nutr 1992; 55:992-6).

Рисунок 1-4. Двухкомпонентная регрессии баланса потребления кальция среди подростков.
(Воспроизводится с разрешения Am J Clin Nutr 55:992-6.)

II. Обмен кальция в норме
Для понимания, как работает обмен Ca при ХБП, надо учитывать, что у здоровых людей, принявших 1000 мг кальция в день, примерно 800 мг кальция остается в кале. Кишечник поглощает примерно 330 мг из всего съеденного кальция и реабсорбирует 70 мг кальция из всего секретируемого кишечником кальция (кишечная секреция составляет примерно 200 мг и 130 мг от секретируемого выводится с калом). Исследования баланса показали, что диета с низким- кальцием увеличивает, а диета с высоким содержанием кальция уменьшает относительное поглощение кальция, это происходит прежде всего в подвздошной кишке.
Далее, мы должны иметь представление об обмене Ca у молодых людей (возраст от 18 до 30 лет) пороговое потребление Са у них составлят 957 мг/день, а пороговый баланс +114 ± 133 мг/день.
Кишечник здорового взрослого человека потребляющего разнообразную пищу поглощает примерно 330 мг кальция; слегка отрицательный баланс у женщин в возрасте от 20 до 53 лет и мужчин старше 35 лет (рис. 1-1), в то же время он слегка положительный у мужчин в возрасте младше 35 лет (рис. 1-2) . В другом исследовании, Маткович(Matkovic) и Хини (Heaney) собрали 34 опубликованных наблюдения молодых людей в возрасте от 18 до 30 лет, у которых потребление Ca достигало 1500 мг/день, и пороговый баланс составлял около 400 мг / день
(Рис.1-3). У молодых взрослых людей (в возрасте от 31 до 35), с потреблением Ca 1000 мг / сутки, пороговое потребление достигало почти 200 мг (рис. 1-4).
У молодых людей в возрасте от 19 до 25 лет оптимальное потребление кальция также зависит от содержания белка в пищевом рационе. К сожалению, у нас нет информации о метаболическом потреблении Ca и его вывода из организма для здоровых людей старше 35 лет.

III. Обмен кальция у больных с ХБП

А. Абсорбция кальция у больных с ХБП
Всасывание кальция в кишечнике, при ХБП по видимому снизижается . Относительное поглощение кальция находится в обратной зависимости от концентрации мочевины в плазме крови.
У пациентов с поздними стадиями ХБП (сывороточный креатинин> 220 мкмоль /л) что касается среднего потребления Ca / день, то относительное поглощение кальция составляет 17% по сравнению с 25% у здоровых лиц со средним уровнем потребления кальция 795 мг/день.
Пациенты с ХБП, имеют тенденцию к сниженному потреблению кальция в своем рационе по сравнению со здоровыми людьми. Таким образом, чистая абсорбция кальция снижается при ХБП, в следствие как снижения относительного поглощения так и снижения потребления кальция.
Действительно, исследователи из медицинской школы Пенсильванского университета обнаружили, что диетическое потребление кальция их субъектов было менее 20 мг/кг. Напротив, большинство исследований сообщают, что пациенты с ХБП имеют положительную чистую абсорбцию кальция при более низких уровнях кальция в рационе. Относиткльное поглощение кальция у диализных пациентов было приблизительно 19% при среднем уровне кальция в рационе 500 мг.
Следует отметить, что пациенты с ХБП способны адсорбировать соединения кальция. Таким образом, добавление в пищевой рацион соединений кальция при ХБП, когда пациенты не в состоянии должным образом выделять экзогенный кальций, еще более усиливает задержку кальция и метастатическую кальцификацию жизненно важных органов.
Аналогичные результаты наблюдались японскими исследователями, хотя и в гораздо более широкой возрастной группе ( средний возраст 53 ± 14 лет),, а также в других крупных исследовательских группах.

В. Регулирование кальция у больных на диализе
Так как пороговаый баланс кальция изменяется с возрастом, использование одинаковой для всех концентрации кальция в диализате не является должным методом лечения для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН).
Использование в настоящее время 1,25 и 1,75 ммоль/л Са в диализате или 1,75 ммоль/л Са диализата (личное наблюдение в Тайване) на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) обеспечивает адекватный уровень кальция для пациентов моложе 20 лет.
Эти же концентрации, однако, дают превышенную нагрузку кальцием для пациентов с ТПН старше 35 лет (Таблицы 1-1 и 1-2).
Осложнения в виде кальцификации встречаются среди диализных пациентов длительно находящихся на диализе. Последние исследование 29 из 192 пациентов (средний возраст 55 ± 12 лет) на ПАПД (среднее ± стандартное отклонение продолжительности диализа, 39 ± 31 месяцев), проводилось для скрининга на на кальцификацию аортального клапана, митрального клапана, или обоих. Клапанные кальцификации присутствовали у 62 больных. Общая 1-летняя выживаемость составила 70% и 93% для пациентов с и без клапанной кальцификации (р <0,0001, лог-ранговый критерий). Сердечно-сосудистая смертность составляла 22% и 3% для пациентов с и без клапанной кальцификации, соответственно (р <0,0001). Сердечно-сосудистая смертность была 22% и 3% для пациентов с и без клапанной кальцификации (р <0,0001). Таким образом, кальцификация клапанов сердца является предиктором смертности и сердечно-сосудистой смертности у длительно находящихся на диализе пациентов. Клапанные кальцификации сами по себе имеет такое же прогностическое значение, как и наличие атеросклеротических сосудистых заболеваний. Его сосуществование с другими атеросклеротическими осложнениями указывает на более тяжелую стадию заболевания и имеет худший прогностический результат.

Таблица 1-1. Расчетный баланс кальция у диализных пациентов
Баланс кальция при использовании 1,75 ммоль/лСа в диализате.
Положительный поток Ca ~ 896 мг / 4 часа диализа или +2688 мг в неделю (384 мг / день)
Прием Са с пищей ~ 800 мг / день
Относительное поглощение ~ 152 мг / сут (19%)
Общий баланс Ca ~ +536 мг / день
Баланс кальция при использовании 1,25 ммоль/л Са в диализате
Положительный поток Ca ~ +150 мг / 4 часа диализа или +450 мг в неделю (64 мг / день)
Прием Са с пищей ~ 800 мг / день
Относительное поглощение ~ 152 мг / сут (19%)
Общий баланс Ca ~ +216 мг / день
Баланс кальция при использовании 0,75 ммоль/л Са в диализате
Отрицательный поток Ca ~ -230 мг / 4 часа диализа или -690 мг в неделю (~ -100 мг / день)
Прием Са с пищей Са ~ 800 мг / день
Относительное поглощение ~ 152 мг / сут (19%)
Общий баланс Ca ~ +52 мг / день

Таблица 1-2. Расчетный баланс кальция у пациентов.на перитонеальном диализе
Баланс кальция при использовании 1,75 ммоль/лСа и 1,5% декстрозы в диализате
Положительный поток Ca ~ +14 мг/обмен или +56 мг/день
Прием Са с пищей ~ 800 мг / день
Относительное поглощение ~152 мг/ сут (19%)
Общий баланс Ca ~ +208 мг/день
Баланс кальция при использовании 1,25 ммоль/л Са и 1,5% декстрозы в диализате
Отрицательный поток Ca ~-18 мг/обмен или-72 мг/день
Прием Са с пищей ~ 800 мг/день
Относительное поглощение ~152 мг/ сут (19%)
Общий баланс Ca ~ +208 мг/день ~ +80 мг / день
Баланс кальция при использовании 1,25 ммоль/л Са и 4,25% декстрозы в диализате
Отрицательный поток Ca ~ -30 мг / обмен или -120 мг/день
Прием Са с пищей ~ 800 мг/день
Относительное поглощение ~ 152 мг/ сут (19%)
Общий баланс Ca ~32 мг/день

Как указывалось ранее, здоровые люди в конечном итоге достигают нулевого или даже отрицательного баланса кальция, если они старше 35 лет. Следовательно, избыток задерживаемого кальция не обязательно накапливается в костях возрастных пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Исследователи обнаружили, что использование диализата с низкой концентрацией кальция от 0,75 ммоль/л для для гемодиализа и 2,5 ммоль/л для пациентов на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) позволяет удалять кальций во время диализа, хотя при этом режиме лечения до сих пор нельзя добиться отрицательного или нулевого баланса кальция у возрастных (> 35 лет) пациентов с ТПН (Таблицы 1-1 и 1-2).Важно использовать 1,5 ммоль/л ионизированного кальция для диализата, поскольку это влияет на концентрацию сывороточного и внеклеточного Са и таким образом влияет на все функции организма. Необходимы дальнейшие исследования для тонкой настройки уровня концентрации кальция в диализате, что позволит достичь безопасного отрицательного баланса кальция.
Следует учесть, что низкий ионизованный кальций диализата (например, <1,04 ммоль/л) может вызвать гипотензию и снижение сократимости миокарда.
Недавние исследования также показывают, что «Низкокальциевый» диализат (1,25 ммоль/л) может усиливать вторичный гиперпаратиреоз.
Прежде чем уменьшать концентрацию кальция в диализате необходимо обеспечить адекватный контроль фосфора. Несмотря на уменьшение приема кальция и снижение его всасывания в кишечнике, исследования кальциевого баланса показывают, что пациенты с ХБП имеют лишь легкий отрицательный баланс кальция. Предположительно это происходит из-за уменьшенной почечной экскреции и итоговой задержке общего кальция тела у пациентов с ХБП. Следовательно, у пациентов с ХБП может поддерживаться положительный баланс кальция, если они находятся на диете с нормальным или высоким содержанием кальция.
Большинство пациентов с ХПН имеют положительный баланс кальция, потому что у них нет путей экскреции кальция. Например (табл.1-1), при исключении приема кальция с пищей у больных ХПН, можно ожидать положительного потока кальция в среднем+896 мг/4 часа или +384 мг/день до +150 мг/4 часа или 64 мг/день на гемодиализе три раза неделю при использовании 1,75 ммоль/л , и 1,25 ммоль/л кальция в диализате соотвественно.
Аналогично, на перитонеальном диализате использование 1,75 ммоль/л и 1,5% декстрозы обеспечивает поток кальция в среднем 14 мг/за 1 обмен или примерно 56 мг/день у пациентов с нормальным уровнем кальция в крови (табл. 1-2)
В метаболическом балансе пациентов на ПАПД с использованием 1,75 ммоль/л кальция и 4,25% или 1,5% глюкозы в диализате, средний чистый баланс кальция составлял +112 мг (1 г/кг белка) до 198 мг (1,4 г/кг белка в диете) в день. Предполагая что пациент с ТПН потребляет кальция 800 мг/сут и расчетное относительное поглощение Са 19%, получим что расчетный ежедневный баланс кальция для взрослого пациента с ТПН будет превышать средний нормальный пороговый баланс кальция 114 мг/день для лиц в возрасте от 18 до 30 л. по оценкам Маткович (Matkovic) и Хини (Heaney) (рис. 1-3 и 1-4) Добавление карбоната кальция как фосфор связывающего вещества (фосфат биндера), или кальцитриола для лечения почечной остеодистрофии или вторичного гиперпаратиреоза у пациентов старшего возраста будет способствовать дальнейшему увеличению поглощения кальция и его задержке. Поэтому текущие схемы лечения обеспечивают избыток кальция у пациентов с ТПН, у которых нет путей сброса избытка этого минерала. Поэтому не удивительно, что кальцификация происходит в коронарных артериях молодых людей (в возрасте от 20 до 30 лет), за счет того что их потребление кальция превышает пороговый уровень потребления этой возрастной группы(6456 ± 4278)0,37
Последние исследования показали высокую смертность связанную с кальцификацией общей сонной артерии, аорты, и бедренных артерий у больных с ХПН принимающих кальций в качестве фосфатбиндера

продолжение....

Рисунок 2-1 Распределние фосфора (измеряется только 15% внеклеточного фосфора, что составляет 0,15% от фосфора тела)