При биохимическом исследовании крови важными показателями для нас являются:
* концентрация железа в сыворотке крови;
* уровень общей железосвязывающей способности сыворотки крови;
* уровень трансферрина и насыщение трансферрина железом;
° концентрация ферритина в сыворотке крови.
О чем говорят эти показатели? Концентрация железа в сыворотке крови в целом отражает его содержание в организме. Общая железосвязывающая способностъ сыворотки крови (ОЖСС) опосредованно отражает «загруженность» белков сыворотки крови, переносящих и депонирующих железо. Трансферрин, как Вы помните, это белок, содержащийся в крови и участвующий в транспорте железа к местам его использования или хранения. Насыщение трансферрина железом несет информацию о том, сколько железа переносится по организму. Уровень ферритина сыворотки крови отражает состояние депо (запасов) железа в организме.

ТРАНСФЕРРИН
Функции. Синтез трансферрина осуществляется в печени и зависит от функционального состояния печени, от потребности в железе и резервов железа в организме. При снижении концентрации железа синтез трансферррина возрастает. Железо, поступающее с пищей, накапливается в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника. Трансферрин участвует в транспорте железа от места его всасывания (тонкая кишка) до места его использования или хранения (костный мозг, печень, селезенка).

Повышение уровня трансферрина:

1. Дефицит железа (повышение уровня может предшествовать развитию анемии в течение нескольких дней или месяцев);
2. Прием эстрогенов и оральных контрацептивов.

Понижение уровня трансферрина:

1. Хронические воспалительные процессы;
2. Гемохроматоз;
3. Цирроз печени;
4. Потери белка при ожогах, нефротическом синдроме и гастроэнтеропатиях (синдром мальабсорбции);
5. Злокачественные опухоли;
6. Прием андрогенов и глюкокортикоидов;
7. Наследственная атрансферринемия (редко);
8. множественные гемотрансфузии (перегрузка организма железом);

ФЕРРИТИН
Представляет собой белок сферической формы.. Ферритин синтезируется в клетках органов РЭС (ретикуло-эндотелиальная система). Содержится во всех клетках тела и жидкостях организма. Наиболее богаты им предшественники эритроцитов в костном мозге, макрофаги и ретикулоэндотелиальные клетки печени; также обнаруживается в слизистой оболочке кишечника и в плазме.В физиологических условиях метаболизма железа ферритин играет важную роль в поддержании железа в растворимой, нетоксичной и биологически полезной форме. В условиях острого воспаления повышенный уровень сывороточного ферритина может не только отражать количество железа в организме, но явиться проявлением острофазного ответа, так как ферритин является одним из острофазных белков. Тем не менее, если у пациента действительно имеется дефицит железа, острофазное повышение трансферрина не бывает значительным. При состояниях с избытком железа и некоторых хронических заболеваниях ферритин сыворотки не позволяет правильно оценить запасы доступного для обмена железа.

Помимо использования в качестве показателя запасов железа в организме, определение концентрации ферритина важно для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний (анемии, сопровождающей инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания). Одним из основных механизмов анемии хронических заболеваний является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Железо накапливается в макрофагах в виде ферритина, перенос его от ферритина к трансферрину нарушается, что влечет за собой снижение уровня сывороточного железа. В этих условиях ошибочный диагноз железодефицитной анемии и назначение препаратов железа (парентерально) может привести к развитию вторичного гемосидероза и усугублению положения больного. Дифференциальная диагностика истинного и перераспределительного дефицита железа возможна только при условии определения уровня сывороточного ферритина. При онкопатологии, особенно опухолевых и метастатических поражениях костного мозга, ферритин служит своеобразным опухолевым маркером. К временному значительному повышению уровня сывороточного ферритина приводит избыточное поступление железа после трансфузий или гемодиализа.
Если препараты железа не вводились, а ферритин все равно "зашкалиает", необходимо проверить наличие опухолевого или воспалительного процесса в организме.

Повышение уровня ферритина:

1. Избыток железа при гемохроматозе;
2. Патология печени (в т. ч. алкогольный гепатит);
3. Острый лимфобластный и миелобластный лейкоз;
4. Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания (остеомиелит, легочные инфекции, ожоги, системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
5. Лимфогранулематоз;
6. Рак молочной железы;
7. Голодание;
8. Прием оральных контрацептивов.

Понижение уровня ферритина:

1. Дефицит железа (железодефицитная анемия);
2. Целиакия.

Да простит меня Алексей Денисов и другие великолепные врачи нашего форума, но от реалий жизни никуда не уйти....
1.Неплохо было бы до первого диализа узнать некоторые вещи конкретно о своем диализном отделении. Кормят ли там, есть ли телевизор, надо ли брать с собой пластыри, бинты, лекарства (и какие именно), аппарат для измерения давления, можно ли брать с собой еду. В любом случае при повышенном давлении необходимо иметь при себе обычные таблетки от давления, диабетикам - инсулин, глюкометр и (обязательно!) сахар и т.д.
2.Хорошо бы также знать номер телефона, который стоит в комнате, где медперсонал любит пить чай))) или в ординаторской, или на рецепшн...Чтобы можно было при необходимости этот самый медперсонал вызвать хотя бы по мобильнику. (кстати - мобильные телефоны НЕ мешают работе аппаратов "искусственная почка". Если Вам запрещают брать в диализный зал мобильники - это самодурство зав. отделением..)
3.Доверять персоналу надо, но надо помнить, что все медработники - люди, а людям свойственно ошибаться...Тем более, если у них конвейер в 4 смены. Поэтому необходимо помнить основные параметры своего диализа ("сухой" вес, скорость, натрий) и не лениться проверять их в карте. Особенно часты ошибки с определением снимаемого веса (ультрафильтрации). УФ считается по простой формуле: УФ = вес до диализа - "сухой" вес + 300 гр (если не кормят) или 400 гр (если кормят). Так же, кроме записи в карте, неплохо бы посмотреть - совпадает ли вес, выставленный на аппарате, с записью в карте (случаи бывают разные).
4.Что делать, если Вы видите, что подключать Вас идет неумелая медсестра? Можно отдаться на волю Божию, а можно попробовать избежать этого наказания)). На многих хорошо действует фраза "У меня проблемная фистула" - сами сбегают...Другим можно сказать, что забыл в шкафчике мобильник - пока за ним ходишь, она уже переключится на что-то еще..
5.НЕ ТЕРПЕТЬ!!!!!! Чрезмерная боль при подключении говорит о том, что нормально в вену, скорее всего, не попали. Вообще ПОСЛЕ подключения, когда процесс уже пошел, больно быть не должно, если больно - скажите об этом медсестре. Иголка может упираться в стенку сосуда, в месте возврата крови может "надуть" синяк, все это чревато проблемами с фистулой.
6.Терпеть не надо не только во время подключения. Необходимо сообщать медработникам обо всех неприятных и непонятных ощущениях, особенно когда Вы только начинаете ГД и не разбираетесь еще в своих ощущениях. Что может быть? Скачки давления. Если давление поднимается - можете почувствовать головную боль, а можете и ничего не почувствовать. Если давление падает - тошнота, головокружение, звон в ушах, холодный пот, темнота в глазах. Диабетикам необходимо контролировать сахар. Судороги в ногах и осиплость голоса - скорее всего, Вас "перекачали" (сняли слишком большой вес). Во время процедуры и сразу после нее НЕЛЬЗЯ резко вскакивать на ноги - может сильно упасть давление.
7.Женщинам во время менструации на диализе необходимо убавлять дозу гепарина (клексана, фраксипарина...) во избежание сильного и длительного кровотечения. Сообщите о своих "критических днях" подключающей Вас медсестре и попросите отрегулировать дозу.
8.В некоторых отделениях медперсонал не любит часто мерять давление. Решить эту проблему просто - наденьте на руку (не фистульную!) аппарат для измерения давления заранее - и Вам надо будет в нужный момент только нажать на кнопку.
9.Что делать, если аппарат пищит, а в зале нет медработников? Прежде всего посмотреть - работает ли мотор. Если аппарат повернут к Вам лицом - это понять очень просто - видно - вертится он или стоит. Если же аппарат наглухо отвернут (как любят у нас в отделении), можно посмотреть на магистрали с кровью. При работающем моторе они подергиваются в такт ударам сердца, если мотор стоит - магистрали неподвижны. Так же по интенсивности подергивания магистралей можно понять - на нужной ли скорости идет процесс (могут забыть поставить нужную скорость). Чем меньше скорость - тем слабее подергивания магистралей.
Если мотор встал, а медработников опять-таки нет - жмите на кнопку "Старт" (2-я кнопка снизу), т.к. если мотор будет долго стоять, кровь в системе может свернуться.
10.Следите за фиксацией иголок в начале процедуры (обычно их приклеивают пластырем). Если вдруг вылетела иголка - прежде всего надо закрыть защелку ("крокодильчик") на магистрали, а потом уже держать дырку.
11.За 4 часа можно и в туалет захотеть...Не стесняйтесь, проблема вполне решаемая. Скажите об этои медсестре, она отключит Вас, не вынимая иголок (занимает это 2-3 минуты), сходите, сделаете, что Вам надо - и опять продолжите процедуру (некоторые медсестры не хотят морочиться, но помните - это их прямая обязанность).
12.Обязательно возьмите на диализ что-нибудь, что поможет скоротать время - 4 часа пялиться в потолок и прислушиваться к своим ощущениям - ОЧЕНЬ тяжело.Что угодно - книжку, газету, плеер...
13.Пожалуй, самое главное. Не судите о диализе по первым процедурам. По собственному опыту - чаще всего происходит постепенное привыкание организма, и процедуры становится переносить гораздо легче..

* Витамин А
* Витамин D
* Витамин С
* Сердечные гликозиды
* Препараты алюминия
* Аминогликозиды
* Лазикс
* Солевые слабительные
* Йодистые контрасты
* Глюкокортикоиды
* "Эпилептогенные" препараты
* Инфузионные растворы

Следует быть очень осторожным при назначении диализным больным любых лекарств, так как при уремии альбумин утрачивает способность связывать их. Вероятно, структуры альбумина, связывающие препараты, при уремии претерпевают изменения и теряют свои функциональные свойства или эти структуры заблокированы какими-то уремическими метаболитами.

Витамин А

Препаратов, содержащих витамин А, следует избегать, так как у диализных больных дефицита его не бывает, а при избытке быстро развивается ретинопатия

Витамин D

При передозировке витамин D очень быстро вызывает гиперфосфатемию и гиперкальциемию, что резко увеличивает риск кальцификации мягких тканей. Его назначают только по обоснованным показаниям и при квалифицированном мониторинге

Витамин С

Если назначать витамин С, "чудодейственные" свойства которого сильно преувеличены, не следует превышать рекомендуемой дозы 150 мг/сут. Иначе неизбежна кумуляция витамина С с последующим превращением его в оксалат (соль щавелевой кислоты). Избыток оксалата кальция может быть причиной уролитиаза или кальцификации тканей, в том числе суставов

Сердечные гликозиды

Эти препараты гемодиализным больным практически не нужны. Контроль гидробаланса является основным и самым эффективным способом лечения и профилактики сердечной недостаточности. Назначение гликозидов быстро приводит к отравлению, а гемодиализ с калием в диализате 2 ммоль/л на фоне дигитализации быстро вызывает опасную аритмию. Отмена гликозидов при передозировке дает эффект не сразу, так как период полувыведения дигоксина, например, один из самых длительных и составляет 90 ч, а дигитоксина - 160 ч

Препараты алюминия

Фосфалюгель и альмагель в качестве фосфор-биндера или антацида полностью исключаются, так как кумуляция алюминия быстро приводит к энцефалопатии и остеодистрофии. Хотя гидроокись алюминия (альмагель) - отличный фосфор-биндер. Широкое применение гидроокиси алюминия в прошлом оценивают как катастрофу. Токсичность алюминия выявилась только после того, как токсические проявления гидроокиси алюминия стали очевидными. Самое лучшее - контролировать уровень фосфора диализом и диетой.

Аминогликозиды

Немало больных с нормальной функцией почек потеряли слух от аминогликозидов. Для диализного больного полностью потерять слух, скажем, от амикацина - не проблема

Солевые слабительные

Регулярное опорожнение кишечника для гемодиализного больного имеет очень большое значение. Кроме всего прочего, неопорожненный кишечник затрудняет точный расчет гемодиализной ультрафильтрации. Следует помнить, что солевые слабительные типа сульфата магния или карловарской соли могут быстро привести к гипермагниемии. Поэтому следует предпочтение отдавать растительным слабительным. А длительное неопорожнение кишечника после водной клизмы может привести к всасыванию воды и гипергидратации.

Йодистые контрасты

Всем нашим гемодиализным больным, которым проводили сосудистые исследования с введением урографина, после исследования всегда было плохо. У нас нет обоснованных научных данных о механизме этого эффекта, как нет данных относительно других рентгеноконтрастных средств. Поэтому мы просто советуем быть поосторожней с дозой урографина и проводить сосудистые исследования по строгим показаниям.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды метаболизируются почти исключительно в печени, а гемодиализ не элиминирует их вовсе. Для гемодиализного больного немногие препараты столь же опасны, как глюкокортикоиды.
Их отрицательное влияние распространяется на весь организм. Повышение катаболизма, задержка натрия, гипертензия, поражение костей, кардиотоксический эффект, восприимчивость к инфекции - вот неполный список осложнений кортикостероидной терапии. Постарайтесь всеми силами избежать назначения гемодиализным больным глюкокортикоидов или применяйте их при крайней необходимости в малых дозах и недолго.

"Эпилептогенные" препараты

Причиной судорожных припадков у гемодиализных больных может быть прием вполне невинных на первый взгляд препаратов. Это:

* пенициллины;
* циклоспорин;
* литий;
* эуфиллин (теофиллин);
* меперидин;
* метоклопрамид.

Инфузионные растворы

Ещё раз убеждаемся в том, что нельзя у гемодиализных больных злоупотреблять внутривенными инфузиями. К сожалению, все еще сильны стереотипы по поводу каких-то "дезинтоксикационных" свойств реополиглюкина и гемодеза. Хотя уже не менее 20 лет известно, что все эти растворы - по сути дела отрава, особенно при почечной недостаточности, когда их элиминация снижена. Если уж хотите что-то ввести, вводите физиологический раствор или глюкозу.

Диализные долгожители - это хорошо питающиеся, а не хорошо ПЬЮЩИЕ люди (доктор Денисов)

(из книги Стецюка)

Больному следует сразу объяснить, что всякая прибавка в весе в междиализный период практически расценивается как избыток жидкости. Независимо от того, ел ли больной котлеты или пил чай, желательно, чтобы к следующему гемодиализу прибавка в весе не превышала 3-4% "сухого" веса. Но это отнюдь не догма. К перебору междиализного веса мы относимся вполне либерально. Ведь качественное питание - важнейший фактор выживаемости. И лишь при условии хорошего питания возможен интенсивный гемодиализ.

Прибавка в весе более 3% "сухого" веса не страшна и очень часто является вполне благоприятным признаком, если больной действительно ел, а не "упился" водой и пришел на гемодиализ с высоким давлением и таким одутловатым лицом, что не видно глаз.

Перебрать в весе за счет воды больной может по двум причинам:

1.

В большинстве случаев по нашей вине, если гемодиализ провели на диализате с высоким содержанием натрия - более 145 ммоль/л. В таком случае жажда возникает в ходе гемодиализа и после него. Подавить это чувство невозможно и увещевать больного бесполезно и бессмысленно. Поэтому, если больной во время гемодиализа попросил воды, это должно вас насторожить и побудить лишний раз проверить кондуктивность диализата. Во время нормального гемодиализа и после него больной пить не хочет.
2.

По собственной неосторожности, если больной съел что-нибудь слишком соленое (сельдь, вобла, соленый огурец и т. п.). Здесь жажда возникает моментально, и ее не унять. Подобную ошибку всякий диализный больной хоть раз да совершает. Поэтому надо объяснить, что при запредельном потреблении соли дело может кончиться отеком мозга и катастрофой.

Нередко в диализных центрах больных непрестанно ругают за чрезмерную, по мнению персонала, междиализную прибавку веса. Это неправильно. Главное выяснить, чем обусловлена прибавка в весе - хорошим аппетитом или жаждой. Если больной действительно плотно поел, это очень хорошо и гемодиализ пройдет без проблем. В одном из зарубежных исследований доказано, что наименьший риск имеют диализные больные, набирающие в междиализном периоде 3-4 кг

Итак, если больной в междиализном периоде слишком "перебрал" вес, это, как правило, наша вина, потому что в диализате был слишком высокий уровень натрия и у пациента возникла жажда. Если он мало "набрал", тоже плохо, так как это означает, что у больного плохой аппетит и надо серьезно разобраться, почему

По данным японского диализного общества, самая низкая смертность диализных больных наблюдалась при наборе в междиализном периоде 4-6% веса (рис. 8-3).

R.A. Sherman и соавт. (1995) показали, что самая высокая степень катаболизма белка имела место у больных, которые за 2 дня прибавляли в весе более 4 кг

Итак, навсегда откажитесь от привычки ругать больных за хорошее полноценное питание

При качественной очистке и хорошем диализе ЖАЖДЫ БЫТЬ НЕ ДОЛЖНО! Но что делать, если все-таки перебрал воды, а до диализа еще далеко? Можно применить слабительное, хорошенько пропотеть в бане (с баней осторожно, т.к. имеются некоторые сведения о возможности поднятия калия после бани).
(Михаил из Израиля)
Для того чтобы избавиться от лишней воды я применял такой метод: Обычная полиэтиленовая пленка вокруг живота и поверх нее обернуться шерстным шарфом, прогулка средним шагом в течение часа. Вместе с потом уйдет вода и капелька мочевины. Летом можно сбросить до 500гр. а зимой 200-300. Если вы в средней физической форме, то можно и ускорить шаг. Хорошего самочувствия.

КАК БОРОТЬСЯ С ЖАЖДОЙ
(Ничипор)
мне очень помогает настой лимона:пол-лимона на стакан кипятка, заливать несколько раз и выжимать, не обязательно глотать, очень помогает просто подержать во рту и пополоскать рот

Удаление токсических веществ
При почечной недостаточности в организме накапливаются те продукты обмена веществ, которые обычно выводятся с мочой. При лечении ХПН очень важно следить за накоплением токсических веществ и за выведением их из организма, так как токсические вещества, накопившись, способны ухудшить состояние пациента. Однако, современная медицина не знает точно, какие именно токсины ухудшают состояние пациента. Эти вещества имеют разную структуру, различный молекулярный вес, некоторые легко и просто обнаружить, определение концентрации других дорого и сложно, роль многих токсинов до сих пор не ясна. Изучение уремических таксинов продолжается постоянно, исследуются возможности их выведения здоровыми и больными почками. Выведение веществ из организма называют клиренсом, т.е. очищением и обычно измеряют в миллилитрах в минуту. При этом имеется в виду объем крови, который полностью очищается от вещества за минуту.
Если мы не знаем что такое уремические токсины, то как измерять их клиренс?
К счастью, есть вещества, которые при ХПН накапливаются в организме приблизительно с той же скоростью что и уремические токсины, их выведение больными почками страдает в той же мере, что и выведение уремических токсинов. Эти вещества, сами не являясь токсинами, позволяют обнаружить с какой скростью иогут выводится из организма истинные уремичечкие токсины. Эти вещества легко поддаются обнаружению в крови и моче, их клирес легко вычислить. Это мочевина и креатинин.

Мочевина

Мочевина является конечным продуктом метаболизма белка у млекопитающих и некоторых рыб. Это соединение было открыто еще в XVIII веке. Синтез мочевинины химиками первой трети XIX века явился первым синтезом органического соединения из неорганического. Норма мочевины у детей до 14 лет - 1,8-6,4 ммоль/л, у взрослых - 2,5-6,4 ммоль/л. У людей старше 60 лет норма мочевины в крови - 2,9-7,5 ммоль/л. Мочевина - продукт распада белков. Мочевина вырабатывается печенью из аммиака, таким образом в процессе синтеза мочевины обезвреживается аммиак – очень ядовитое вещество для человека. Из организма мочевина выводится почками.

Достаточно высокий уровень мочевины до диализа указывает на хорошее питание в междиализном периоде, на достаточное потребление белка. Поэтому мы, врачи, положительно расцениваем умеренно высокий уровень мочевины непосредственно перед диализом и с подозрением относимся к низкому уровню мочевины

Креатинин

Креатинин образуется в мышцах. У мужчин содержание креатини­на несколько выше по сравнению с женщинами, что связано с относительно большей мышечной массой.

Норма креатинина в крови женщины: 53-97 мкмоль/л, мужчины - 62–115 мкмоль/л. Для детей до 1 года нормальный уровень креатинина - 18-35 мкмоль/л, от года до 14 лет - 27–62 мкмоль/л. При интенсивной физической нагрузке креатинина в организме образуется больше чем в состоянии покоя. Из организма креатинин выводится почками.
Зачем измерять клиренс?
Анализы, способные измерять выведение мочевины и креатинина очень важны для пациентов с заболеваниями почек. Они позволяют:
Установить диагноз почечной недостаточности, в том числе на ранних ее стадиях
Определить тяжесть почечной недостаточности
Решить вопрос о дозировках лекарств, которые выводятся почками
Определить риск некоторых исследований и вмешательств
Определить время начала диализа
Оценить эффективность диализа и подобрать правильный режим процедур
Определить, хорошо ли работает пересаженная почка.

Определение клиренса мочевины и креатинина дает объективную информацию, которая дополняет данные, полученные врачем во время осмотра и исследования пациента. Особенно важен клиренс креатинина у пациентов на додиализных стадиях ХПН - его повторные исследования через равные промежутки времени позволяет оценить картину в динамике.
Варианты анализов
Существуют разные способы определить насколько хорошо Ваши почки (или пересаженная почка, или диализ) очищают Ваш организм от мочевины или креатинина и соотвенственно, от уремических токсинов. Обычно, анализ крови, во время которого определяется содержание в ней мочевины и креатинина в России называют биохимическим анализом крови. Я назначаю своим пациентам такой анализ раз в месяц, раз в неделю, а иногда и чаще и всегда рекомендую делать этот анализ в одной и и той же лаборатории, известной своей точностью, так бывает довольно трудно сравнивать анализы, выполненные в разных лабораториях, особенно в провинции. Но простое измерение уровня мочевины и креатинина в крови не дает полной картины и поэтому его очень важно дополнить прямым изменением клиренса креатинина.

КАКИЕ АНАЛИЗЫ НУЖНЫ ДИАЛИЗНОМУ ПАЦИЕНТУ?
Наверное стоит говорить о минимальном наборе тестов, так как максимальный набор определяется конкретной ситуацией.
Итак, ежемесячно диализному пациенту стоит определить:
Уровень гемоглобина
Количество лейкоцитов
СОЭ
Креатинин сыворотки
Мочевина сыворотки (обязательно до и после процедуры)
Калий (иногда, отнюдь не каждый месяц, до и после процедуры)
Натрий (иногда, отнюдь не каждый месяц, до и после процедуры)
Кальций (иногда, отнюдь не каждый месяц, до и после процедуры)
Фосфор (иногда, отнюдь не каждый месяц, до и после процедуры)
Общий белок
Альбумин
Сывороточное железо
Ферритин
Трансферрин
Щелочная фосфотаза
Паратиреоидный гормон (раз в 3-6 месяцев)
АСТ
АЛТ
Билирубин (прямой, непрямой)

КАК ПРАВИЛЬНО БРАТЬ КРОВЬ НА АНАЛИЗ ПОСЛЕ ДИАЛИЗА

Главная цель - избежать ложно заниженного результата за счет разведения, связанного с рециркуляцией в доступе. Следует уменьшить скорость помпы крови до 50-100 мл в минуту за 10-20 сек до взятия пробы. Когда скорость помпы уменьшена, рециркуляция почти всегда прекращается, поскольку эта скорость (50-100 мл в мин) будет ниже, чем скорость кровотока по доступу. После 10-20 секундного интервала помпу останавливают и берут пробу крови либо из специального порта, либо из артериальной иглы.

не воды а диализата

а смысл? а не проще и экономичнее время прибавить?