ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 8 мая 2009 г. N 97

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ
РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ
РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2. Настоящий порядок регулирует вопросы проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями застрахованным лицам вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь).
3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам вне территории страхования.
4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования за счет средств нормированного страхового запаса осуществляет возмещение средств, израсходованных территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по тарифам и способам оплаты, действующим на территории оказания медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи.
5. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании
письмо Минюста России от 06.06.2008 N 01/5732-АБ) территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи и по месту страхования осуществляют контроль объемов, качества, сроков и стоимости оказанной медицинской помощи (достоверности тарифов) путем организации проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).
Результаты экспертиз оформляются соответственно актом МЭЭ и/или актом ЭКМП.
В акте МЭЭ указываются номер, дата реестра счета, номер позиции в реестре счета, Ф.И.О. застрахованного, код условий оказания медицинской помощи, коды причин дополнительного рассмотрения, сумму, предъявленную к оплате по данной позиции реестра; результаты экспертизы, сумму, не принятую к оплате, сумму, принятую к оплате по итогам экспертизы.
В акте ЭКМП указываются номер, дата реестра счета, номер позиции в реестре счета, Ф.И.О. застрахованного, Ф.И.О. лечащего врача, возможные причины проведения экспертизы (необходимость оценки связи летального исхода, наступившего в период лечения, с дефектами в оказании медицинской помощи; необходимость оценки связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами в оказании медицинской помощи; необходимость оценки удлинения или укорочения сроков лечения с дефектами оказания медицинской помощи; получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь, необходимость обоснования госпитализации; результаты медико-экономической экспертизы и др.), а также сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи по этапам лечебно-диагностического процесса и экспертное заключение.
Акты МЭЭ и ЭКМП заверяются подписью эксперта и руководителя медицинской организации.
С учетом результатов экспертиз, в том числе проведенных по ранее предоставленным и оплаченным реестрам счетов, возможно уменьшение сумм финансовых средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

6. Медицинская организация, работающая в системе обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь, формирует и направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи реестр счета и счет на оплату в течение 10 дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
7. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в течение 25 дней проводит МЭК предъявленного медицинской организацией реестра счета, счета и, при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи проводит МЭЭ и/или ЭКМП.
8. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи направляет территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования реестр счета, составленный по образцу согласно приложению 1 к Порядку, и счет на общую сумму оказанной медицинской помощи, одновременно информируя о суммах, не принятых к оплате, с указанием позиций реестра счета.
Для ускорения проведения межтерриториальных расчетов реестры счетов, счета и другая информация направляются в электронном виде по открытым каналам связи с обязательным использованием сертифицированных средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи VipNet (приложение "Деловая почта").
9. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение 25 календарных дней от даты получения реестра счета и счета на бумажном носителе проводит МЭК реестра счета и оплату счета, предъявленного территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи соответствующее письмо об оплате, составленное по образцу согласно приложению 2 к Порядку, в котором указываются позиции реестра счета, не принятые к оплате (если таковые имеются), и причины их дополнительного рассмотрения. В электронном виде одновременно направляется протокол обработки реестра счета, составленный по образцу согласно таблице 1.5 приложения 1 Порядка.
10. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в течение 25 календарных дней от даты получения вышеназванного письма на бумажном носителе проводит МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП по указанным в письме позициям реестра счета и направляет рассмотренную повторно часть реестра счета и счета в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования на бумажном носителе, составленную по образцу согласно приложению 3 к Порядку, и в электронном виде.
Позиции реестра счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются к учету территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи по факту поступления на бумажном носителе и учитываются как отказ в оплате. При получении дополнительной информации к позициям реестров счетов суммы, принятые к оплате, учитываются дополнительно.
Оплата повторно рассмотренной части реестра счета производится территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение 25 календарных дней с момента получения информации от территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи на бумажном носителе.
По договоренности между территориальными фондами обязательного медицинского страхования оплата может производиться позже рекомендуемого срока с предоставлением обоснования задержки оплаты. Оплата производится при наличии соответствующей информации в электронном виде.