|
Заглянувший
Группа: Врач
Сообщений: 7
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:  |
В задачу ГУЗ «Медицинский центр амбулаторного диализа» г. Ставрополя (Центр) входит обеспечение заместительной почечной терапией больных, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), проживающих на территории Ставропольского края. Центр имеет своё отделение в г. Ставрополе (в котором расположена и администрация учреждения) и филиалы в городах Железноводске, Кисловодске, Буденновске. За каждым структурным подразделением Центра закреплены пациенты по территориальному принципу из ближайших городов и районов Ставропольского края.
Взятие больных на диализное лечение регламентирует комиссия Министерства здравоохранения Ставропольского края (МЗ СК), собирающаяся не реже 1 раза в месяц согласно Положению о взятии больных на программное диализное лечение. Но, поскольку подавляющее большинство первичных пациентов поступает на лечение в критическом состоянии (из-за несвоевременного выявления терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН), часто в вечернее или ночное время, в выходные или праздничные дни, когда в отделении гемодиализа присутствует только дежурный врач, нередко через отделение реанимации, требуя немедленного проведения гемодиализа по жизненным показаниям, решение о начале им диализного лечения принимают дежурный врач, зав. отделением, зам. главного врача по мед. части (последние - очно, приезжая на работу, или по телефону).
На настоящий момент в Ставропольском отделении диализная помощь осуществляется круглосуточно, в 4-е смены (60 диализов в день с понедельника по субботу включительно, 30 и более в воскресенье); имеется 15 стационарных аппаратов искусственной почки (АИП) и мобильный аппарат для проведения продлённых методов лечения (на настоящий момент расходные материалы для его работы отсутствуют), в наличии есть один резервный аппарат, который также часто ломается и не всегда может быть использован для замены вышедшего из строя АИП. Лечение гемодиализом получают 145 пациентов, перитонеальным диализом 6 пациентов. 42 пациента (30%) получают лечение 2 раза в неделю в противоречие утвержденного стандарта, в связи с чем у них возникает большее количество осложнений, значительно ухудшается качество жизни, сокращается ожидаемая её продолжительность. Часть больных, получающих лечение три раза в неделю, имеют нерациональные графики проведения сеансов гемодиализа - два диализа из трех получают два дня подряд. Кроме того, в Ставропольском отделении проводится вводное диализное лечение всех первичных пациентов на имеющихся свободных местах, иногда в режиме 1-3 раза в неделю, а не в ежедневном режиме, как предписывают рекомендации; лечение пациентов, находящихся на программном ГД с возникшими осложнениями сосудистого доступа, декомпенсацией общего состояния из-за сопутствующих заболеваний; пациентов, которым осуществляется изменение вида ЗПТ - перевод с гемодиализа на перитонеальный диализ, поддержка гемодиализом пациентов с осложнениями проведения перитонеального диализа; лечение внутрибольничных случаев острой почечной недостаточности (ОПН) (отделение расположено на основе договора о безвозмездной аренде на площадях, предоставленных муниципальным учреждением здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи») и полиорганной недостаточности; лечение пациентов, обследующихся для подготовки к трансплантации почки с территории всего Ставропольского края.
В Железноводском филиале имеется 7 АИП, диализная помощь осуществляется в 4-е смены, лечение получают 56 больных, трое из которых- 2 раза в неделю, а некоторые из тех, кто лечится три раза в неделю, третий диализ в неделю получают нерегулярно по причине дефицита диализных мест. Резервный аппарат отсутствует. Кроме того, пациент М. выехал для проведения трансплантации почки и, в случае ее невыполнения, может в любой момент вернуться.
В Кисловодском филиале имеется 12 АИП и 1 мобильный для острой терапии; резервный аппарат отсутствует. Расходный материал для мобильного аппарата отсутствует. Лечение получают 83 пациента, 16 из которых - 2 раза в неделю. Больные С., М. выехали для проведения трансплантации почки, А. выехал к родственникам в Германию. Эти пациенты также могут вернуться в любой момент и потребуют продолжения диализной терапии в показанном и привычном им объеме. Филиал работает в 3 смены, в нем имеется 1 штатный врач – зав. филиалом, остальные – совместители.
В Буденновском филиале имеется 8 АИП, резервный аппарат – 1. Диализная помощь осуществляется в 4-е смены (круглосуточно), лечение получают 64 пациента, все - 3 раза в неделю. Последние месяцы в филиале работают 2 врача, включая заведующего, с момента открытия филиала в 2007 г. уволились трое обученных на центральных базах врачей, недовольных заработной платой и чрезмерной нагрузкой. На днях принят на работу новый врач, который, возможно, начнет выходить на дежурства с 01.07.2011., если не уволится, ощутив на себе специфику работы в филиале. 17.06.2011. из строя вышло сразу 2 аппарата, а 29.06. - третий, и, с этого дня, пациенты филиала получают лечение в виде 2-х часовых диализов. Среди них растет недовольство промедлением восстановления оборудования. Существует реальная опасность смерти наиболее тяжелых из этих пациентов. Перспективы ремонта по-прежнему неопределённые, а при выходе из строя ещё 1 или 2 АИП либо системы водоподготовки последствия могут принять трагический характер.
По воскресеньям, когда, согласно СанПину № 2.1.3.2630-10 от 30.03.1999 г. должна проводиться генеральная уборка помещений и регламентные работы на оборудовании отделения, во всех подразделениях Центра осуществляется плановая диализная помощь (в Ставропольском отделении в 3 смены), вопреки требованиям СанПина. По этой причине генеральная уборка вынужденно проводится в вечернее и ночное время по сокращенной программе, что противоречит санитарным нормам.
В Ставропольском отделении отмечается крайний дефицит площадей: в двух основных диализных залах (по 40 кв. м каждый) размещено по 7 диализных мест (по требованиям СанПин 2.1.3.2.2630-10 минимальная необходимая площадь на каждый АИП не менее 14 кв. м). Т.о., для размещения 7 АИП необходим зал плошадью 100 кв. м, а в имеющихся залах допустимо не более 3-х АИП в каждом). Отсутствует отдельный диализный зал для лечения пациентов, инфицированных вирусами гепатитов В, С.
В Ставропольском и Железноводском отделениях отмечается крайняя изношенность оборудования для гемодиализа: система водоподготовки требует капитального ремонта с заменой фильтрующих элементов и мембран, большая часть АИП давно выработала свой ресурс, вследствие чего постоянно возникают поломки, перебои в подаче пермиата, сокращается диализное время или откладываются плановые диализы, что вызывает справедливое недовольство пациентов.
На этом фоне непрерывно растет количество выполняемых в отделении диализных процедур и к моменту написания этого обращения ресурс для приема новых пациентов исчерпан. Несмотря на постоянное увеличение объема выполняемой работы, отмечается снижение заработной платы сотрудников в сравнении с аналогичными периодами 2010 и 2009 г. г. Так, врачи отделения гемодиализа, работая на 1,5 ставки, получили за май 2011 г. от 10000 до 12000 руб. (и это при увеличении количества проведенных диализов на 20% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года). При таком уровне оплаты труда и имеющихся нагрузках требовать от врачей участия в работе многочисленных внутрибольничных комиссий в свободное от работы время более чем затруднительно. Низкая заработная плата при возрастающих нагрузках, тяжелые условия работы являются причиной кадровых проблем отделения и Центра в целом. Выше мы упоминали о перегруженности врачей Буденновского филиала: чтобы зав. филиалом мог уйти в отпуск, туда переводится кто – то из врачей Ставропольского отделения, что существенно усложняет рабочий процесс в отделении г. Ставрополя. В последний раз туда, на период отпуска зав. филиалом, была переведена врач М., имеющая за плечами всего 1 месяц стажа работы в отделении гемодиализа. Зав. Буденовским филиалом имеет около 100 суток не отгулянного отпуска, а врач того же филиала С., при крайней перегруженности на основном месте работы, из-за низкой заработной платы вынуждена брать работу по совместительству в детском отделении Буденновской больницы. В настоящий момент планируется повторная командировка врача М. в г. Будённовск, для того, чтобы предоставить 2-х недельный отпуск врачу С. В случае болезни или увольнения заведующей филиалом Центра в г. Кисловодске А. заменить её будет некому. Главным врачом планируется командировка в г. Кисловодск врача Ставропольского отделения К., с целью замещения А. На период её 2-х недельного отпуска. Она также не отгуляла 119 суток отпуска (за время работы заведующей всего однажды была в отпуске длительностью 2 нед., и её также замещал врач Ставропольского отделения К.). Подобные перемещения еще больше осложняют кадровую напряжённость в Ставропольском отделении, особенно в период отпусков. Например, при отъёзде врача М. в очередную командировку в Ставропольском отделении невозможно будет использовать аппарат для острой терапии при получении расходного материала для него. Кроме того, подобные поездки преимущественно оформляются как служебные переводы и командированные врачи вынужденно проживают по месту работы в неприспособленных для этого условиях, получая за такую работу тот же самый оклад. В Железноводском филиале за 6 лет его существования сменилось 2 старших мед. сестры, с огромным трудом удалось уговорить забрать заявление об увольнении нынешнюю старшую мед. сестру Ж., написавшую его в третий раз. На настоящий момент в филиале работают всего 3 штатных мед. сестры и 2 по совместительству, при этом зачастую нет возможности обеспечить филиал более чем одной дежурной мед. сестрой в сутки.
Все принятые меры помогли лишь временно отсрочить катастрофическую ситуацию с обеспечением жителей Ставропольского края диализной помощью, и на настоящий момент внутренние ресурсы Центра, в основном, исчерпаны. Наиболее тяжелая обстановка сложилась в Ставропольском отделении, где с этой или следующей недели возможна гибель первичных пациентов из-за отсутствия ресурсов для оказания им своевременной и эффективной диализной помощи, велика вероятность декомпенсации состояния и смерти пациентов, получающих, вопреки стандартам, диализное лечение 2 раза в неделю. Также велика вероятность необратимого выхода из строя диализного оборудования: как АИП (выход из строя 1 такого аппарата на одни сутки при невозможности его замены резервным лишает диализной помощи и ставит под угрозу жизнь четырех пациентов, неисправность его в течение 2 суток – 8 пациентов; особенно это касается больных, получающих лечение 2 раза в нед.), так и системы водоподготовки, выход из строя которой лишит помощи сразу всех пациентов отделения. Подобный прецедент имел место осенью 2005 г. в Железноводском филиале, но тогда Ставропольское отделение работало в неполные три смены и в течение нескольких суток пациенты из Железноводского филиала транспортировались в Ставропольское отделение для получения 2,5 – 3 часовых диализов до устранения поломки. Несколько раз такие инциденты происходили в Буденновском филиале. Тогда на время ожидания поступления запасных частей и сервисной помощи больные переводились на сокращенное 2,5-3 часовое диализное лечение в 5 смен в сутки. Примененный в описанных ситуациях маневр в настоящее время невозможен ввиду полного отсутствия ресурсов в Центре. Сложившаяся в настоящее время ситуация, описанная выше, с 17.06.2011. продолжает усугубляться в условиях невозможности повлиять на её разрешение должностных лиц Центра.
В течение последних трех лет работу нашего учреждения проверяли различные ведомственные и вневедомственные комиссии, каждая из которых констатировала тяжелое положение дел в Центре, которое на настоящий момент стало катастрофическим, несет в себе потенциальную угрозу жизням сотен пациентов, поскольку механизмы организации помощи диализным больным при выходе из строя даже одной из систем водоподготовки не разработаны. Привлечение диализных ресурсов сопредельных территорий в максимально короткие сроки в случае аварии также будут крайне затруднительны, т. к. это сопряжено с необходимостью значительных финансовых затрат, и в условиях ригидности существующей системы согласований на осуществление этого потребуется длительное время, что может привести к смерти значительного количества больных. Полагаем, что такого рода согласования являются прерогативой министерства здравоохранения Ставропольского края (возможно, при участии министерства чрезвычайных ситуаций) и Правительства Ставропольского края, но никак не администрации Центра. Риски развития одномоментного и массового выхода из строя диализных мощностей по возможным человеческим жертвам вполне вписываются под определение чрезвычайной ситуации. В диализных службах других регионов, где проводится адекватное сервисное техническое обслуживание оборудования в подобных разработках необходимости нет.
Нами неоднократно вносились предложения по срочному (немедленному) переводу части пациентов в коммерческие диализные центры соседних регионов, как единственный на настоящий момент способ предотвратить гибель нативных пациентов из-за неоказания им своевременной диализной помощи, гибель больных, получающих диализное лечение 2 раза в неделю вследствие декомпенсации уремического синдрома и осложнений собственно диализного лечения, а также в случае внезапных поломок диализного оборудования при невозможности его своевременной замены и ремонта.
Растет раздражение пациентов, связанное с неудовлетворенностью лечением в Центре (невозможность получать лечение 3 раза в нед., перебои и недостаточное обеспечение препаратами по ДЛО в рамках существующей системы, теснота помещений, частые поломки оборудования, невозможность получать лечение на одном и том же аппарате, избыточная или недостаточная фильтрация на выработавших свой ресурс АИПах, необходимость получать лечение ночью (4-я смена), проблемы с транспортировкой на диализ и обратно, текучесть кадров и уменьшение числа квалифицированных специалистов – неумолимый прогрессирующий отрицательный кадровый отбор).
Большинство больных, получающих лечение гемодиализом, нуждаются в применении дорогостоящих лекарственных препаратов (в основном это препараты эритропоэтина (ЭПО) и железа). Эти лекарства они получают в рамках системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). За последние 3 года, в динамике, отмечается уменьшение финансирования этой статьи расходов, так в 2009 г. на лекарственное обеспечение пациентов Центра было выделено 34 млн. рублей, в 2010 г. – 21 млн. рублей, за 2011 – 10 млн. рублей, несмотря на постоянно увеличивающиеся число больных.
Последние годы Центр работает с немыслемым количеством разнообразных нарушений приказов и нормативов, регламентирующих функционирование диализной службы, что изложенные на этом фоне замечания комиссии МЗ СК представляются смехотворными, если бы не сегодняшняя ситуация, связанная с деградацией диализной службы в Ставропольском крае, происходящая при попустительстве проверяющих в настоящий момент нас чиновников МЗ СК и зафиксированная в заключениях всех проверяющих наше учреждение ведомственных и вневедомственных комиссий, которая на сегодняшний день так ужасна и, возможно, уже не разрешима без жертв.
Цель нашего обращения – предотвратить гибель жителей Ставропольского края, страдающих тХПН, уже получающих диализное лечение и тех, кому оно предстоит в ближайшее время, а также обеспечить человеческие условия работы персоналу нашего учреждения: Государственное Учреждение Здравоохранения «Медицинский Центр Амбулаторного Диализа».
Предлагаем:
1. В создавшихся условиях первоочередное значение имеет срочный перевод части пациентов в диализные центры г.г. Черкесска, Армавира, Элисты до открытия новых диализных мощностей в Ставропольском крае, для чего необходимо документально закрепить механизм перевода пациентов, чтобы он позволял без задержек организовывать их лечение и не допускал переполнения функционирующих на настоящий момент диализных мощностей. Считаем необходимым передать контролирующую функцию над этим процессом федеральным структурам, включая силовые и финансовые, а также обеспечить участие представителей общественных организаций диализных пациентов «Нефролига» или «Право на жизнь».
2. Обратиться к общественным организациям пациентов «Нефролига» или «Право на жизнь» с просьбой помочь больным ГУЗ «МедЦАмДи» в формировании местной организации диализных пациентов.
3. Поручить МЗ СК переработать «Положение комиссии о взятии на программный диализ», поскольку его нынешний вариант носит формальный характер и не несет в себе реальной защиты ни граждан СК, нуждающихся в диализном лечении, ни сотрудников ГУЗ «МедЦАмДи» от разного рода обвинений.
4. Немедленно рассмотреть вопрос о повышении заработной платы сотрудникам Центра в соответствие с реальными нагрузками, повышенной ответственностью при работе с высокотехнологичным и дорогостоящим оборудованием и с учетом реальной конъюнктуры на рынке труда медицинских работников. Принципиальное значение имеют особенности местной конъюнктуры рынка труда мед. работников (для врачей в Ставрополе, Кисловодске и Буденновске, для медсестёр в Ставрополе и Железноводске).
5. Поскольку для начала работы нового центра, если его строительство всё таки начнётся, по мнению специалистов потребуется около 1,5 лет, ходатайствуем о поручении Губернатору СК обратиться к ведущим производителям диализного оборудования и расходных материалов к нему, имеющих многолетний опыт строительства диализных центров по всему миру (Фрезениус, Гамбро, Браун), и главным критерием работы которых является качество оказания диализной помощи больным с тХПН, в чем они достигли непревзойденных успехов, с просьбой обозначить свои возможности по взятию в аренду пустующих помещений вблизи существующих ЛПУ площадью около 1000 кв.м. и после проведённого ремонта, монтажа оборудования, лицензирования начать оказывать диализную помощь без нарушения существующего законодательства в максимально короткие сроки. Полагаем, что некоторые из этих компаний будут готовы начать осуществлять диализную помощь в сроки менее 6 месяцев на таких временных площадях, параллельно начав строительство полноценных диализных центров. Это позволит существенно сократить расходы бюджета на оплату лечения ставропольских пациентов на сопредельных территориях. Надеемся, что указанные выше компании при согласовании тарифов не будут ущемлять права мед. работников на достойную заработную плату, в отличие от отечественных инвесторов, что во многом решит кадровую проблему и напрямую улучшит качество лечения диализных больных.
6. Считаем, что принцип территориального приближения диализной помощи больным тХПН играет не последнюю роль в качестве и продолжительности их жизни, возможности их социальной реабилитации. Таким образом, необходимо планомерное расширение диализных мощностей: строительство небольших центров упомянутых нами компаний-производителей и поставщиков диализных услуг территориям в городах Пятигорск (12 АИП), Невинномысск (9 АИП), Светлоград (9 АИП), Новоалександровск или Изобильный (6 АИП), Ессентуки (6 АИП), Ставрополь (20 АИП). Предлагаемое количество АИП может варьироваться, но при обязательной тенденции к расширению диализных мощностей.
7. Поручить главному внештатному нефрологу МЗ СК, организовать выявление больных с тХПН, имеющих возможность и желание выполнить додиализную трансплантацию почки, в т. ч. родственную и направление их в функционирующие на настоящий момент центры трансплантации. Это несколько уменьшит нагрузку на диализную службу.
8. Считаем необходимым Правительству СК рассмотреть вопрос о необходимости скорейшего развития трансплантологической службы края, ибо гемодиализ без трансплантации – «путь в никуда».
9. Полагаем, что деятельность комиссии МЗ СК по рассмотрению обращения группы пациентов, недовольных сменой кислотного концентрата, при расследовании штатной ситуации спровоцировала нарастающее волнение среди пациентов, и подорвала доверие некоторых других больных к мед. персоналу Центра. Усиление беспокойства больных вызвано характером и формой расследования, стилем общения членов комиссии с пациентами и персоналом учреждения. Подобный тон работы комиссии задавала, по нашему мнению, её председатель - зам. министра по оказанию помощи взрослому населению К. и курирующий её работу первый зам. министра Х. Вызывает недоумение его жалкие результаты, полученные после более, чем месяца её работы - лишение премии к дню мед. работника администрации Центра без объяснения причин. Всё это время вопиющая, непрерывно ухудшающаяся ситуация с оказанием диализной помощи ответственными сотрудниками МЗ СК по непонятным нам причинам оказалась вне поля зрения этой комиссии. Пробуждение интереса к этой теме в течение 2-3-х последних дней у зам. министра Х., вероятно, вызвано запоздалым осознанием надвигающейся катастрофы и желанием избежать ответственности за многолетнюю отстраненность руководства МЗ СК от проблем службы в целом, объяснение причин которой не находит у нас рационального понимания. Любопытно, какую премию получили ответственные сотрудники МЗ СК к Дню Медицинского работника, безучастно наблюдая в течение последних лет за конвульсиями диализной службы края. Может быть они ничего об этом не знали? Может быть они не читали предложения главного врача ГУЗ «МедЦАмДи» и материалы неоднократных проверок с изложенными в них рекомендациями? И, вообще, в чём состоит работа руководящих сотрудников Министерства здравоохранения? И не слишком ли скудно она оплачивается? Вызывает сожаление, что вместо реальной работы по планированию и развитию диализной службы, принятию немедленных мер по спасению жизней людей, неоднократно предлагаемых нами и более месяца назад принявших простую конкретную форму, ещё более доступную для понимания, сотрудники Минздрава посвятили более месяца своей работы вопросу замены диализного раствора нескольким больным, нуждающимся в помощи совершенно другого рода, и теперь пытаются возложить ответственность за всё происходящее на нескольких врачей, работающих практически «на износ», измученных многолетним трудом, сопряженным с ежедневным эмоциональным напряжением, ежеминутной ответственностью за жизни пациентов, получая унизительную зарплату, которая только уменьшается при постоянном увеличении объёма работы в условиях, совершенно непригодных для осуществления такого рода помощи, которая во всех цивилизованных странах считается высокотехнологичной, а в последнее время доведённых до абсурда. Несмотря на это, персонал продолжает ежедневно выполнять свой долг, отстраняясь от оскорблений и угроз со стороны некоторых пациентов с деструктивным типом личности и соответствующим неуправляемым поведением, желающих жить и лечиться так, как они хотят, а не так, как им нужно, не нести никакой ответственности за все негативные последствия подобного жизненного принципа и поведения и обвинять во всех своих проблемах, созданных ими же самими, окружающих, в том числе и медицинский персонал Центра. Мало того, часто угрозы исходят и от родственников пациентов, не понимающих характер и причины имеющихся проблем и недовольств, или дезинформированных ими; угрозы и обвинения обусловлены, вероятно, крайним эгоцентризмом и неспособностью (а иногда и нежеланием) видеть проблему в целом, а также стремлением улучшить своё положение любыми способами, а главным образом, за счёт других больных. Все эти инциденты происходят в присутствии других больных, испытывающих чувство искренней благодарности за спасение жизни, предоставляемую возможность жить дальше и, по возможности, стремиться к счастью, а также в присутствии среднего мед. персонала, разделяющего все тяготы повседневной работы, ставшей уже привычной, но от этого не менее тяжёлой, за ещё меньшие заработки.
Беспринципный и непрофессиональный подход комиссии Минздрава СК к расследованию описанной ситуации, сопровождающийся попытками манипулировать сознанием и поведением небольшой группы пациентов, на настоящий момент привёл к закономерным последствиям – сейчас эта группа пациентов, недовольная невнятностью позиции руководства МЗ СК, (вызванной по нашему мнению попыткой уйти от ответственности за своё многолетнее бездействие, приведшее к катастрофической деградации диализной службы), шантажирует их обращением в СМИ, навязывает МЗ кадровую политику Центра.
Справка
о проверке ГУЗ «Медицинский центр амбулаторного диализа»
В соответствии с приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 26.05.2011 № 01-05/301 «О проверке ГУЗ «Медицинский центр амбулаторного диализа» изучены проблемы, указанные в обращениях главного врача и пациентов ГУЗ «Медицинский центр амбулаторного диализа» по вопросам организации деятельности данного учреждения, комиссией в составе:
……………………………………………………………………………………
В ходе проверки деятельности ГУЗ ««МедЦАмДи» выявлены следующие нарушения при оформлении медицинской документации:
- ведутся амбулаторные карты неустановленного образца;
- в амбулаторной карте отсутствуют протокол врачебной комиссии по взятию данного больного на программный диализ, программа проведения диализа, письменное согласие пациента на использование индивидуальных данных; - дневники наблюдения врачом пациента ведутся нерегулярно (1 раз в месяц); - в дневниках не отражены осложнения диализного лечения и неотложная терапия при их возникновении;
- не всегда указываются дата введения и название лекарственного препарата, форма выпуска, пути введения, кратность введения;
- не отражена динамика биохимических и клинических анализов, объективного статуса больного в ходе динамического наблюдения;
- амбулаторные карты больных в филиалы диализного центра (г. Железноводске, г. Кисловодске, г. Буденновске) передаются через больных, без их регистрации и учета;
- в «листе ожидания» на программный диализ имеются неточности в списках больных, пофамильный список не уточнен за последний год;
- отсутствует журнал учета больных, направленных в федеральные клиники для проведения трансплантации почки;
- отсутствует журнал учета медицинских карт амбулаторных больных, переданных в правоохранительные органы, СКФОМС, страховые и другие организации;
- отсутствуют план проведения конференций, совещаний и журнал их регистрации; - отсутствует приказ об организации деятельности учреждения.
Приведенное заявление сокращено, подписано 5 должностными лицами Центра.
doctors
|
Участники
Правила форума
Поиск
