Если не работают почки, единственный шанс вернуть человека к жизни — пересадить ему донорскую почку. Очень давно врачи делают трансплантацию почек взрослым. Сорок лет назад прооперирован первый ребенок. Сегодня трансплантацию почек малышам проводят не только на Западе, но и в России. Причем нефрологи советуют не тянуть с пересадкой и оперировать больного ребенка как можно раньше.

Спасибо природе за то, что в нашем теле есть пара почек. Для того, чтобы очищать кровь от ядов, поддерживать химический и водный баланс, регулировать артериальное давление и выполнять остальные важные задачи здоровому человеку достаточно и одной. Благодаря двойному резерву, для пересадки почки донора найти проще, чем, к примеру, донора для трансплантации сердца. Не нужно дожидаться трупного органа, можно трансплантировать почку от живого человека без ущерба для его здоровья.

В деле взрослой трансплантации все ясно, но как быть с детской? Теоретически, пересаживать почку ребенку нужно от другого ребенка, но тут врачи столкнулись со сложной проблемой. У кого поднимется рука забрать орган у малыша? Да и это незаконно: донором может быть только человек достигший совершеннолетия. На Западе, в отличие от России, под статью не попадает детское трупное донорство, но и здесь все сложно - после трансплантации такая почка работает плохо.

Выходом стала пересадка ребенку почки… взрослого донора. Но хватит ли в детском организме места для довольно крупного органа? Однако вскоре стало ясно, что такой проблемы просто не существует. Разумеется, пересадить почку туда, где ей положено быть с точки зрения анатомии, не получится, зато взрослая почка отлично помещается в животе ребенка. Сначала при проведении трансплантации врачи подстраховывались: не оперировали детей с весом меньше 20 кг и ростом меньше 1 м. Но необоснованное ограничение быстро сняли. На Западе вот уже сорок лет пересаживают взрослые почки совсем маленьким детям. В России такие операции начали делать лишь в прошлом году. Даже если вес ребенка не больше 7 кг, не нужно отказываться от трансплантации.

Спешка вполне оправдана. Чтобы дожить до пересадки, ребенку с хронической почечной недостаточностью необходимо постоянное очищение крови. Перитонеальный диализ — процедура не из приятных. В брюшную стенку вживляют трубочку-катетер, вливают внутрь специальную жидкость. Она и будет впитывать в себя вредные вещества. Процесс очищения идет сквозь брюшину, та хорошо снабжается кровью и представляет собой полупроницаемую мембрану, через которую продукты обмена веществ проникают из кровеносного русла в раствор. Происходит очищение крови - ничего сложного нет, но очищающий раствор нужно менять от 4 до 6 раз в сутки! И не дай бог, пропустить хотя бы одно промывание… Кроме того, на перитонеальном диализе жить бесконечно долго невозможно. У детей нарастают проблемы: повышается давление, проблемы с сердцем, деформируются кости. Эти дети плохо растут, у них вообще нет шансов набрать положенные 20 кг. Конечно, существует еще гемодиализ– процедура, при которой кровь извлекают, прогоняют через очищающий фильтр и возвращают обратно. Но и это не выход, тем более что в ходе гемодиализа всегда есть риск заражения гепатитом. Грудничкам пересаживать почку рановато. Но, как только ребенку исполнится год-полтора, родителям стоит задуматься о трансплантации.

Теперь встает вопрос о доноре. Мировой опыт гласит, что маленьким детям не подходят трупные почки - они изначально сильно повреждены и после трансплантации не могут быстро и адекватно работать. Даже те из них, что сразу начали функционировать, практически всегда проходят через так называемую полиурическую фазу почечной недостаточности, когда пересаженная трупная почка выделяет мочу с огромной скоростью: примерно литр в час. Как долго будет продолжаться полиурическая фаза, несколько минут, может нескольких дней— неизвестно, а для детского организма такое резкое обезвоживание и нарушение баланса химических веществ грозит смертью.

Таким образом, единственно возможный донор почки для маленького пациента – живой взрослый человек. Обычно донором почки становится кто-то из родителей.

Конечно, срок службы пересаженной почки ограничен. Чужой орган не живет вечно, поэтому в лучшем случае через 20-25 лет потребуется повторная трансплантация. О причинах гибели пересаженных почек можно только догадываться: то ли их губит чужая иммунная система, то ли вредят послеоперационные лекарства.

В последние годы популярностью стала пользоваться трансплантация почек больному внуку от бабушек и дедушек. Они являются родственниками ребенка и по возрасту еще подходят для донорства. Результаты подобной пересадки ничуть не хуже, чем после пересадки почки от молодых мам и пап. И когда потребуется повторная трансплантация, останется возможность использовать в качестве доноров родителей. .

Очень важно, чтобы группы крови донора и реципиента совпадали, иначе орган не приживется. Из правила есть только два исключения. Ребенку с третьей группой крови можно пересадить почку от донора с первой, а ребенку с четвертой — от донора с третьей. Кстати, резус-фактор никакой роли при трансплантации не играет. И последнее необходимое условие – отрицательная кроссматч проба: лимфоциты донора не должны разрушаться под действием белков из сыворотки крови реципиента. Это признак того, что иммунная система ребенка отнесется к чужой почке благосклонно. Положительная кроссматч проба обычно появляется после переливания крови, беременности и предшествующих трансплантаций, что для маленьких детей нехарактерно.

«Добро» на пересадку почки получено, за дело берутся хирурги. Трансплантация состоит из двух этапов. На первом извлекают почку донора, на втором вживляют ее в брюшную полость ребенка-реципиента. Трансплантация занимает 6-8 часов, причем время, в течение которого почка находится вне человеческого организма, не должно превышать одного часа.

Восстановление после пересадки почки идет на удивление быстро. Доноры начинают ходить к вечеру, дети через неделю. Спустя месяц донору напоминает о трансплантации лишь небольшой рубец на передней стенке живота, а ребенок окончательно забывает о болезни.

Дети с пересаженной почкой растут, ходят в школу, выходят замуж или женятся, заводят детей. Единственное неудобство – после трансплантации им придется постоянно принимать лекарства, подавляющие иммунитет.
Благодарим за консультацию профессора Готье Сергея Владимировича, доктора медицинских наук, руководителя отдела трансплантации органов Российского Научного Центра Хирургии РАМН.

Благодарим за консультацию Каабака Михаила Михайловича, доктора медицинских наук, заведующего отделением трансплантации почек Российского Научного Центра Хирургии РАМН.).

Трансплантация почки, как и другие виды заместительной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), призвана продлить жизнь больного. Но трансплантация почки в сравнении с гемодиализом и перитонеальным диализом является более радикальным методом заместительной терапии, позволяя, в случае успеха, в максимальной степени вернуть пациента к нормальной жизни в обществе.
У педиатров, занимающихся детьми с терминальной стадией ХПН, не вызывает сомнения, что хорошо функционирующий почечный трансплантат обеспечивает оптимальную физическую, социальную и психологическую реабилитацию. Дети могут продолжить учебу в общеобразовательной школе, получить профессиональное образование, приступить к трудовой деятельности. Приблизительно у 30% детей успешная трансплантация приводит к ускорению роста, что позволяет преодолеть отставание в росте, произошедшее в период болезни. Именно этими обстоятельствами объясняется увеличение количества пересадок почки детям. По данным EDTA в 1990 г. трансплантация была произведена 52% детей с терминальной стадией ХПН по сравнению с 28% в 1972 г. Однако полученные результаты трансплантации почки у детей выявили ряд специфических особенностей, которые существенно влияют на эффективность этого метода.
По данным Российского центра пересадки почки пятилетняя функциональная выживаемость трансплантатов у детей составляет 74,7%, что несколько ниже, чем у взрослых. Большинство исследователей сходятся во мнении, что такие результаты, в первую очередь, обусловлены биологическими особенностями детского организма. Иммунная система детей требует более дифференцированного, чем у взрослых, применения иммуносупрессивных средств. Тяжесть побочных действий этих препаратов (например, стероидов) в условиях растущего организма требует более осторожного подхода в их применении. Эти причины, а также специфика ряда заболеваний, присущих только детскому возрасту и дающих высокий процент рецидивирования в трансплантате, сложность адаптации ребенка в новых условиях жизни после пересадки почки, заставляют врачей особенно тщательно подходить к вопросам ведения больного как с первых часов после операции трансплантации почки, так и в течение всего периода последующего наблюдения.
Ранний послеоперационный период – время пребывания больного в стационаре от момента операции до нормализации основных показателей функции трансплантата и снижения иммуносупрессивной терапии до поддерживающих доз – является одним из наиболее ответственных этапов в комплексе всех лечебных мер, направленных на возвращение больного к нормальной жизни в обществе. Его задачи – это правильное построение иммуносупрессивной терапии и профилактика хирургических и инфекционных осложнений.
Иммуносупрессия и стероидная терапияначинается с момента выполнения операции.
Лечение циклоспорином А (Сандиммун Неорал) начинается на третьи сутки после операции в том случае, когда используется АТГ, и на первые сутки в остальных случаях – перорально в дозе 6 мг/кг массы 2 раза в день: утром и вечером. Доза препарата меняется в зависимости от концентрации его в крови через 3 часа после приема. До десятого дня после операции она поддерживается на уровне между 875 и 1125 нг/мл, с десятого по тридцатый день – между 750 и 850 нг/мл, а после тридцатого дня концентрация циклоспорина А в крови через 3 часа после приема должна быть в интервале 500–750 нг/мл.
Для лечения криза отторжения, развившегося в течение первого месяца после пересадки, назначается дополнительное трехкратное внутривенное введение метилпреднизолона через день в дозе 500 мг/м2 поверхности тела. Пероральная стероидная терапия при этом не изменяется.
Если же криз отторжения развился позже первого месяца после операции, метилпреднизолон вводится трижды через день по 400 мг/м2, а основная стероидная терапия усиливается таким образом, что дополнительная доза преднизолона в таблетках составляет 15 мг/м2 в течение первых 10 дней, 10 мг/м2 в течение последующих 10 дней и 5 мг/м2 в течение еще 10 дней, затем больной возвращается к основной поддерживающей дозе.
С целью профилактики инфекционных осложнений ребенку во время операции вводится внутривенно однократно 10 мг/кг ванкомицина и 25 мг/кг клафорана. В дальнейшем (с момента начала приема пищи через рот и до конца шестого месяца после пересадки) при отсутствии указаний на развитие инфекции и необходимости дополнительного назначения антибиотиков профилактика продолжается бисептолом в таблетках из расчета (в зависимости от величины клубочковой фильтрации) 80–160 мг триметоприма/1,73 м2 поверхности тела 2 раза в день в первый месяц и 80–160 мг триметоприма/1,73 м2 1 раз в день со второго по шестой месяц после операции. Обязательное условие – сопутствующее назначение фолиевой кислоты по 1 мг/день на весь период приема бисептола.
В случае, если у донора выявляется положительный анализ на цитомегаловирус (ЦМВ), независимо от данных серологического анализа у реципиента проводится профилактика ЦМВ-инфекции ацикловиром. Препарат вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела непосредственно после операции, а затем перорально в течение трех месяцев от 250 до 1000 мг/м2 в зависимости от уровня клубочковой фильтрации.
С целью тщательной оценки функции трансплантата и эффективности иммуносупрессии, а также для своевременной диагностики кризов отторжения, развития послеоперационных хирургических осложнений, осложнений от приема препаратов или возникновения инфекций в условиях иммуносупрессии у больного ежедневно контролируется суточный объем мочи, артериальное давление, масса тела, температура, уровень азотемии, электролитов (калий, натрий, кальций), сахара, гемоглобина, лейкоцитов. Один раз в неделю определяется лейкоцитарная формула, уровень тромбоцитов, биохимические показатели крови (общий белок, мочевая кислота, трансаминазы, билирубин и др.), контролируется общий анализ мочи, суточная протеинурия.
Дважды в неделю исследуется концентрация циклоспорина А в крови. Два-три раза в неделю в течение первых двух недель после операции, а затем по показаниям выполняется ультразвуковой контроль за состоянием трансплантата с доплерометрией кровотока в почечной артерии и ее ветвях.
Прием сандиммуна и преднизолона нередко вызывает значительное повышение уровня артериального давления, что требует постоянного и тщательного его мониторирования и назначения гипотензивных препаратов.
В отдельных случаях на фоне высоких доз глюкокортикоидов наблюдается развитие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Терапия этого осложнения чрезвычайно трудна, так как нет возможности отменить больному преднизолон, и лечение приходится проводить на фоне продолжения его приема.
Важнейшим методом оценки состояния почечного трансплантата как в раннем послеоперационном периоде, так и при последующем наблюдении за больным является пункционная биопсия трансплантата, которая позволяет в неясных случаях поставить морфологический диагноз нефропатии, провести дифференциальный диагноз между отторжением и циклоспориновой нефротоксичностью, отторжением и гломерулонефритом, а в случае выявления отторжения трансплантата определить его морфологический тип и оценить степень активности.
По достижении нормализации функции трансплантата и установлении оптимальных поддерживающих доз иммуносупрессивных препаратов больной выписывается из стационара под наблюдение педиатра и нефролога по месту жительства. Дети с пересаженной почкой находятся на общем режиме с ограничением физической нагрузки, обучение по школьной программе проводится на дому. Рекомендуется диета № 5 с исключением поваренной соли ввиду сохраняющейся склонности к артериальной гипертензии. Прием жидкости не ограничивается, так как объем мочи достаточен.
С целью защиты от инфекционных заболеваний детей после трансплантации почки возможно ежегодно вакцинировать от гриппа. Чрезвычайно опасна для таких больных ветряная оспа, поэтому в случае возникновения заболевания ребенка необходимо срочно госпитализировать для контроля за течением инфекционного процесса и функцией трансплантата. При непосредственном контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем рекомендуется ввести специфический гаммаглобулин (0,3 мл/кг). При контакте с больными корью, эпидемическим паротитом, краснухой также показано введение гаммаглобулина (0,3 мл/кг). Если ребенок заболевает скарлатиной, менингитом, проводится стандартная антибиотикотерапия.
Больным, получающим иммуносупрессивные препараты, нельзя вводить живые инактивированные вакцины (БЦЖ, противокоревую и др.).
Если ребенку с пересаженной почкой необходимо назначить лечение, например, антибиотиками, нужно избегать потенциально нефротоксичных медикаментов, в частности, аминогликозидов, нестероидных противовоспалительных препаратов. Некоторые препараты, такие как макролиды (эритромицин и др.), кетоконазол (низорал) в сочетании с Cs А увеличивают его концентрацию в крови и усиливают нефротоксическое действие; то же, но в меньшей степени, относится к бисептолу. Другие лекарства, в частности, изониазид, рифампицин, снижают концентрацию циклоспорина А в крови больного. Использовать их можно только под строгим контролем концентрации иммуносупрессивных препаратов.
Систематическое наблюдение за состоянием больного, а также динамическая оценка общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови позволяют вовремя выявить возникшие нарушения функции пересаженной почки, развитие эпизодов отторжения, своевременное лечение которых продлевает жизнь трансплантата. К сожалению, необходимо отметить факт, который значительно влияет на конечные результаты трансплантации. Это самостоятельное снижение пациентами дозы препаратов или даже полная отмена иммуносупрессивной терапии. Внесение корректив в лечение характерно особенно для подростков, недовольных своим внешним видом из-за побочного действия преднизолона, или в силу неорганизованности и слабого контроля со стороны родителей, и встречается по данным литературы у 15–45% детей. Хороший контакт с больными, а также тщательное регулярное медицинское наблюдение помогают вовремя распознать эти случаи и избежать потери трансплантата.
Первое контрольное катамнестическое обследование в условиях специализированного отделения проводится через 6 месяцев после трансплантации почки, а затем через 12 месяцев после операции. В последующем при условии удовлетворительной функции пересаженной почки – ежегодно. Обследование направлено на оценку функции трансплантата, эффективности терапии, выявление возможных осложнений и сопутствующих заболеваний.
Функция почки оценивается по динамике уровня креатинина в плазме крови, показателям общего и биохимического анализов мочи, динамике размеров трансплантата, толщины его паренхимы и кровотока по почечным сосудам при ультразвуковом исследовании.
В отдаленном послеоперационном периоде продолжается трехкомпонентная иммуносупрессия, причем доза сандиммуна отрабатывается таким образом, чтобы концентрация циклоспорина А в крови через 3 часа после приема препарата оставалась около 400 нг/мл.
Через год после пересадки почки при условии отсутствия клинических и морфологических признаков отторжения трансплантата возможен переход на прием преднизолона через день. Назначение преднизолона через день положительно сказывается на развитии детского организма. Большинство детей начинают быстрее расти, уменьшаются признаки экзогенного гиперкортицизма.
В связи с тем, что наиболее значимыми неспецифическими факторами хронического отторжения являются артериальная гипертензия и протеинурия, задачами обследования являются максимально раннее их выявление, попытка установить причины возникновения (в т.ч. и при биопсии трансплантата), и тщательная коррекция артериального давления, диетическая и медикаментозная. В норме АД не должно превышать в зависимости от возраста 100–120/60–80 мм рт. ст.
При обследовании детей после пересадки почки следует учитывать, что ряд заболеваний, ведущих к ХПН, может рецидивировать в трансплантате. Причем, часть из них встречается только в детском возрасте. Это относится прежде всего к первичной оксалурии. При изолированной трансплантации почки в этом случае дефект метаболизма щавелевой кислоты сохраняется, что ведет к быстрому нефрокальцинозу трансплантата. Рецидивирует заболевание в 100% случаев, и длительность функционирования почки не превышает 9–12 месяцев. Продлить жизнь больного при ХПН, вызванной первичной оксалурией, может только комбинированная пересадка печени и почки.
Очень высок (около 80%) процент рецидива в трансплантате фокально-сегментарного гломерулосклероза. Однако такая почка может длительно сохранять свою функцию, несмотря на массивную протеинурию.
При хроническом гломерулонефрите прогнозировать рецидив и проводить мероприятия, направленные на уменьшение вероятности его развития в трансплантате имеет смысл лишь при известной морфологической форме основного заболевания. В случае отсутствия морфологических данных признаками высокой вероятности рецидива могут быть начало заболевания у ребенка в возрасте старше 10 лет, прогрессирование ХПН до терминальной стадии быстрее, чем за 3 года.
При геморрагическом васкулите вероятность рецидива тем выше, чем меньше промежуток между последним обострением заболевания и пересадкой почки. Но даже в лучшем случае однолетняя выживаемость трансплантатов не превышает 20%.
Системная красная волчанка, напротив, рецидивирует в трансплантате крайне редко.
Таким образом, выяснение природы заболевания, приведшего ребенка к терминальной ХПН, является очень важным для построения тактики заместительной терапии.
Трансплантация почки в последние десятилетия получает все более широкое распространение при лечении ХПН как у взрослых, так и у детей. Дети с хорошо функционирующим трансплантатом имеют высокие шансы оптимальной физической и социальной реабилитации. Поэтому наблюдение за больными после пересадки почки, как в условиях специализированного стационара, так и педиатром и нефрологом по месту жительства ребенка, подчинено созданию условий для возможно более длительного функционирования почечного трансплантата. Чем тщательнее будет организовано такое наблюдение, тем меньше будет кандидатов на повторную пересадку в трансплантационных центрах.

Введение
Женщины с ХПН страдают снижением либидо (сексуального влечения), анавуляторными вагинальными кровотечениями или отсутствием менструаций, или высоким уровнем пролактина. На диализе либидо сокращается больше и снижается вероятность частых оргазмов. Зачатие при нахождении на диализе у женщин-редкое явление. Оно возможно не более чем у одной из 200 пациенток.
Способность к деторождению у женщин обычно восстанавливается с пересадкой почки. Наступление беременности происходит в 12% у женщин детородного возраста (первородящих). Успешная беременность превышает 90% после первого триместра. Восстановление способности в деторождению менее возможно у женщин, перенесших трансплантацию в конце детородного возраста. Первое успешное разрешение беременности произошло у реципиента с пересаженной почкой от сестры-близнецы в 1958 году. С этого времени были сотни успешных беременностей у реципиентов с пересадкой почки.

Влияние беременности на функции трансплантата
Беременность является причиной увеличения СКФ. В теории, это может привести к гиперфильтрации и гломерулосклерозу. Однако, гиперфильтрация при беременности связана повышением плазмотока без сопутствующего повышения внутриклубочкового давления.( не уверена в своем правильном переводе- Ксения)
У пациентов, принимающих циклоспорин, дисфункция трансплантата после беременности наблюдалась повышением уровня креатинина в сыворотке крови и снижением уровня прежних доз циклоспорина, применяемых до зачатия (?). В общем, у большинства изучаемых пациентов, беременность не являлась причиной больших и необратимых проблем функций трансплантанта, если трансплантат стабильно функционировал (работал) до наступления беременности.

Иммуносупрессия во время беременности
В настоящее время мы обладаем ограниченным количеством информации относительно возможной токсичности и тератогенности иммуносупрессивных препаратов, не смотря на то, что наше знание в последнее время увеличивается за счет того, что большее количество пересаженных беременных женщин поддерживается иммуносупрессивной терапией.

Глюкокортикоиды
В большинстве случаев были использованы глюкокортикоиды короткого действия: преднизон, преднизолон и метилпреднизолон. Радиоизотопный (?) преднизон и преднизолон могут проникать в плаценту, но соотношение концентрации в материнской крови к концентрации в пуповинной крови приблизительно 10:1. Иногда у младенцев трансплантированных пациентов описываются случаи надпочечниковой недостаточности и гипоплазии тимуса (вилочковой железы), но эти проблемы маловероятны. Если доза преднизона менее 15 мг. Также были описаны случаи волчьей пасти или олигофрении у людей после кортикостероидного exposure (отмены глюкокортикоидов?). Стероиды могут быть причиной увеличения случаев преждевременного разрыва мембраны у трансплантированных пациентов. Также они могут обострять гипертензию у матери. Дозы преднизона выше 20 мг в день связаны с серьезными инфекциями у матери. Отмена стероидов (?) в случае необходимости, не противопоказана даже во время беременности.

Азатиоприн
Азатиоприн используется у многих трансплантированных реципиентов во время беременности. Изучение радиоактивной метки показало, что 64-93% азатиоприна, употребляемого матерями, проявляется в крови плода в качестве инертных метаболитов. У взрослых (матерей) азатиоприн метаболизируется в 6-меркатопурин. Отсутствующие в печени незрелого плода ферменты инозиновой пирофосфорилазы, нуждаются в конверсии, поэтому плод относительно защищен от эффектов препарата. В больших дозах (6 мг/кг), азатеоприн тератогенен для животных. При изучении людей, имеющих трансплантат почки, были изложены следующие явления (у их новорожденных): низкий вес при рождении, преждевременные роды, желтуха, синдром дыхательной недостаточности (асфиксия новорожденного), аспирация. Азатиоприн взаимодействует с дозой миелосупрессии плода, но лейкопения обычно не является проблемой в неонатальном возрасте (до 1 месяца?), если у матери уровень лейкоцитов (?) поддерживается на уровне более 7500/ mm3

Циклоспорин
Малое количество, либо отсутствие трансплацентарных изменений при применении циклоспорина у грызунов (?). В сравнении с противоречивыми сведениями о проникновении циклоспорина в человеческую плаценту. Изучение беременных крыс в целом показывает, что циклоспорин не влияет на органогенез, несмотря на некоторую возможность возникновения повреждений почечных проксимальных канальцевых элементов (?). Данные исследований людей показали, что применение циклоспорина было связано с низким весом при рождении и высоким уровнем (развития?) диабета у матери, гипертензией и почечной дисфункцией аллотрансплантата. Метаболизм циклоспорина проявляется в повышении в течении беременности и в терапевтических целях могут быть назначены большие дозы для поддержания уровня плазмы. Некоторые беременности, в течение которых женщины употребляли циклоспорин, были завершены преэклампсией (простите, не знаю, шо це таки). Циклоспорин увеличивает выработку тромбоксана и эндотелина, оба из которых связаны с патогенезом преэклампсии Мама дорогая, что это такое…). Из-за этого, некоторые медики предполагают, что дозы должны быть лимитированы до 2-4 мг/кг в день.

В помощь Ксюше и остальным: преэклампсия – это состояние, которое встречается у беременных женщин. Оно характеризуется высоким уровнем артериального давления и наличием белка в моче. Кроме того, часто у больных с преэклампсией отмечаются отеки на ногах и руках. Обычно преэклампсия встречается во второй половине беременности, в конце второго или в третьем триместре, хотя может отмечаться и раньше. Подробнее здесь

Такролимус
Недостаточно данных, описывающих эффект воздействия такролимуса на беременность. Среди 100 беременностей, 84 женщины принимали такролимус, из которых 27% имели почечный трансплантат, 68 завершились живорождением, 60% родов были преждевременными. Как и с циклоспорином, пациенты принимали такролимус при частом контролировании почечной функции и уровня лекарств (в крови). В течении беременности, печеночный фермент гистогематин Р450 мог быть запрещен (отменен), что могло привести к повышению уровня такролимуса в сыворотке крови. Поэтому дозы могут быть значительно снижены для предотвращения токсичности.

Микофенолата Мофетил
Работа основана на изучении животных, которая подтвердила повышение риска врожденных пороков или абортов у женщин, принимающих Микофенолата мофетил. Тем не менее, последнее исследование показало успешное использование ММФ в течение беременности. Потому что точные данные были ограничены на тот момент, когда мы не рекомендовали его использовать.

ОКТ3 и поликлональные антитела
ОКТ3 это иммуноглобулин G (IgG), который проникает в плаценту. В Национальном Регистре Беременных после Трансплантации имеются сведения о 5 женщинах, лечившихся с применением ОКТ3 во время беременности, из которых 4 беременности были сохранены. Влияние поликлональных антител на плод неизвестно, но компонент IgG вероятно проникает через плаценту.

Рекомендации по лечению
Все женщины детородного возраста должны консультироваться относительно возможной беременности и возможных рисков после трансплантации почки. Женщины, у которых нет иммунитета к краснухе должны сделать прививку от нее до трансплантации, потому что живая вакцина вируса противопоказана после трансплантации. Обычно женщины осведомлены, что надо подождать 1 год после трансплантации от живого донора и 2 года после трупной пересадки. Однако, ожидание более 5 лет может привести к ухудшению почечной функции после родов, которая не восстановится из-за постепенного ухудшения почечной функции в связи с хроническим отторжением.
Необходимо незамедлительно проконсультироваться по поводу контрацептивов после трансплантации, потому что овуляционный цикл может начаться в течение 1-2 месяцев после трансплантации при хорошей работе трансплантата. Рекомендуется использовать в качестве орального контрацептива эстроген-прогестерон в малых дозах. Риск возникновения инфекции от использования внутриматочных контрацептивов увеличивается у пациентов, находящихся на иммуносупрессии. Эффективность IUD (внутриматочных устройств) может понижаться из-за анти-воспалительного действия иммуносупрессивных препаратов.

Критерии для трансплантированных пациенток собирающихся забеременеть
Не менее 1 года после пересадки
Стабильная функция почек с креатинином <2 мг%
Отсутствие в анамнезе недавних эпизодов отторжения
АД <=140/90 mmHg при применении гипотензивных
Протеинурия <500 mg/day
Prednisone <=15 мг/сутки
Азатиоприн<=2 мг/кг/сутки
Циклоспорин<=4 мг/кг/сутки
Нормальные результаты УЗИ исследования трансплантата

Действия при гипертензии
Женщины, склонные к (легкой) гипертензии должны пристально наблюдаться врачом, должны быть предупреждены о признаках ранней преэклампсии и родить в 37 недель беременности (масло масляное получилось).

Антигипертензивные препараты, используемые во время беременности
-Метилдофа
Безопасность и эффективность подтверждена результатами нескольких случайных испытаний и 7,5 лет последующих исследований детей, рожденных матерями, принимавших метилдофу.
-Бета-блокаторы
Сердечно-сосудистые бета блокаторы, особенно атенолол и метапролол свидетельствуют о своей безопасности и эффективности на позднем сроке беременности, но в ранние сроки, либо в середине беременности отмечен замедленный рост плода. Неселективные бета блокаторы не должны использоваться из-за риска родовой деятельности (?).
-Гидралазин
Гидралазин безопасен и часто используется в качестве дополнительного лечения с метилдофой и бета блокаторами.
-Блокаторы кальциевых каналов
Нифедипин, никардипин и верапамил использовались в тяжелых случаях гипертензии при беременности. Не подтверждено, что они увеличивают риск развития каких-либо врожденных аномалий при использовании в первом триместре. Блокаторы кальциевых каналов могут усиливать эффекты гипотензии и нервно-мышечную блокаду магния, об этом надо не забывать, при использовании у женщин в виду возможного развития преэклампсии.
-Лабеталол
Лабеталол подтвердил свою эффективность как и метилдофа, но последующей информации о детях, рожденных матерями, использующих этот препарат, мало.
-АСЕ ингибиторы
Использование АСЕ ингибиторов в течение второго и третьего триместра может быть привести к серьезным неблагоприятным последствиям для эмбриона. Большинство из этих проблем связано с нарушениями у зародыша (?) и неонатальной почечной функцией, такими как олигогидрамнион, неонатальная анурия, почечная недостаточность и смерть. В целом роды проходят хорошо у женщин, которые на ранних сроках беременности перестали употреблять АСЕ ингибиторы. Дальнейший прием АСЕ ингибиторов противопоказан.
-Диуретики
Использование тиазидных диуретиков у женщин с хронической гипертензией, которые привыкли их употреблять, показывает, что, несмотря на это, рекомендуется прекратить их использование у женщин с преэклампсией (? Или из-за возможного развития преэклампсии?), из-за уменьшения интраваскулярного объема и малой плацентарной перфузии.

Действия при инфекции
Бактериальная
Инфекции мочевых путей наиболее распространенные бактериальные инфекции, встречается более, чем у 40% трансплантированных беременных реципиенток. Особенно распространены среди пациентов, у которых развита последняя стадия почечной болезни пиелонефрита. Эти женщины должны ежемесячно сдавать посев мочи, если выявлена бессимптомная бактериурия, пациента необходимо лечить в течение 2 недель, может быть лечить супрессивными дозами антибиотиков до конца беременности. Если необходимы инвазивные процедуры, такие как мониторинг плода со скальп электродами (?) или мониторинг внутриматочного давления, рекомендуются профилактические антибиотики. Выбор антибиотиков должен основываться на возможную токсичность, наносимую плоду. Пенициллины, которые не взаимодействуют с эукариотным метаболизмом, предпочитаемы другим антибиотикам.

Вирусные
Цитомегаловирус является наиболее часто встречающейся вирусной инфекцией после трансплантации, однако, если пациент переждет рекомендованное время после трансплантации, чтобы забеременеть, период пика риска инфекции ЦМВ будет пропущен.
Инфекция плода может быть диагностирована культивированием (анализом?) околоплодных вод. Ганцикловир является причиной врожденных дефектов у животных при использовании человеческой дозы дважды.
Инфекция простого вируса герпеса до 20 недель беременности является причиной для аборта. Положительная HSV шейки (матки?) является показанием к Кесареву сечению. Это может минимизировать риск неонатального герпеса. Ацикловир безопасен для беременных.
Новорожденному от HVS Ag-положительной матери необходима прививка против гепатита В в течение 12 часов после рождения и вакцина HBV в другой участок в течение 48 часов, следующих за прошлой инъекцией в 1 и 6 месяцев.
Комбинация иммуноглобулина и вакцины-защиты делается более, чем 90% младенцев.
Вертикальная передача гепатита С низка (менее 7%), исключая пациентов, инфицированных ВИЧ.

Схватки и роды
Для большинства женщин-реципиентов рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется по стандартным акушерским показаниям. Необходимо позаботиться о предотвращении избытка жидкости и профилактике инфекции. Во время родов, инструментальное вмешательство должно быть минимизировано. Пациентки с почечной недостаточностью могут быть особенно подвержены риску задержки жидкости в связи с назначением окситоцина.
В перинатальном периоде, доза стероидов должна быть увеличена для защиты от родового стресса и предупреждения послеродового отторжения. Гидрокортизон, 100 мг каждые 6 часов во время схваток и родоразрешения. Кормление грудью не желательно пациентам, принимающим какие-либо иммуносупрессивные препараты. Измерение циклоспорина в крови у матери и в грудном молоке показало пропорцию молоко/материнская кровь = 0,84. Эти показатели могут быть токсичны для новорожденного. Такие же рекомендации даются для такролимуса и других иммуносупрессивных препаратов.

Заключение
Беременность не влияет отрицательно на продолжительность жизни аллотрансплантанта. Потому что итог беременности у трансплантированных женщин различается от такого же у женщин, находящихся на диализе, рекомендуется лечение последней стадии пациентов с заболеванием почек-трансплантация и ожидание пока функция почек не установится в течение 1-2 лет перед планированием беременности. Такое планирование беременности дает лучший шанс благоприятного исхода для матери и ребенка.

Correspondence and offprint requests to: Dr M. Lessan-Pezeshki, Shafa Clinic No. 87, Italy Avenue, Tehran, Iran. Email: lessanpezeshki@bmsu.ac.ir