Описание вопроса :: У меня обнаружен повышенный уровень креатинина в крови. Насколько это опасно?
Ответ :: Сам по себе креатинин не очень опасен, но может быть индикатором почечной недостаточности. Важно знать всю историю Вашей жизни и заболевания, данные обследования, уровень артериального давления, и многое другое, чтобы ответить на Ваш вопрос. При обнаружении повышенного уровня креатинина и мочевины в крови необходимо пройти обследование и проконсультироваться с нефрологом.
Когда пациент начинает диализ, довольно часто он обременен значительными отеками. Трудно поверить, но иногда избыток жидкости достигает 20-25 литров. Жидкость скапливается в полостях тела, может присутствовать в легочной ткани, препятствуя нормальному газообмену, может сдавливать сердце, находясь в околосердечной сумке, может присутствовать в брюшной полости и полостях, связаных с суставами.
В процессе диализа появляется возможность освободить человека от избыточной жидкости путем ультрафильтрации и этот процесс сопровождается поисками "сухого веса". "Сухим весом" в диализных отделениях называют вес пациента, освобожденного от всех отеков, периферических и внутренних и поиск этого веса занимает иногда ощутимый период времени. Недопустимо и крайне опасно пытаться достичь "сухого веса" сразу, это может окончиться коллапсом, потерей сознания, другими тяжелыми осложнениями. Напротив, медленное достижение "сухого веса" - залог более полноценного удаления жидкости и хорошей переносимости.
Симптомами достижения "сухого веса" являются судороги в икроножных мышцах, неприятное ощущение в эпигастрии, понижение артериального давления, сухость во рту, осиплость голоса. Обычно, достигнув однажды "сухой вес" стараются на последующих процедурах достигать не его , а близкий к нему "оптимальный вес", который = "сухой вес" + 500г. Делается это для того, чтобы не сталкиваться на каждом диализе с неприятными симптомами достижения "сухого веса".
Когда "сухой вес" достигнут, облегчается управление артериальным давлением, улучшается самочувствие пациента, начинается более полная адаптация пациента к диализной программе.
Однако, однажды определенный "сухой вес" - это не навсегда. человек способен худеть и поправляться, накапливая жировую и мышечную массу или теряя их. Если пациент поправляется - мы легко можем это увидеть, симптомы достижения "сухого веса" разовьются на процедуре, в ее конце или еще раньше, в середине процедуры. Сложнее определить момент когда пациент стал терять мышечную массу - ведь это не будет сопровождаться симптомами. Верный путь - иногда, раз в полгода, например, заново определять "сухой вес".
Все вышесказанное более применимо к гемодиализу, чем к перитонеальному диализу, хотя уровень гидратации пациента должен отслеживаться и при ПД. Некоторые симптомы достижения сухого веса возможны и на ПД, например, судороги в икроножных мышцах, однако , при ПД редко можно увидеть полностью развернутые симптомы достижения "сухого веса". Помочь в определении уровня ультрафильтрации может помочь быстрый PET тест, тщательный контроль объемов введенной и выведенной ждкости, контроль веса.
Описание вопроса :: Мне поставили диагноз хронического гломерулонефрита, а теперь еще и хронической почечной недостаточности. Врач сказал, что единственным выходом является гемодиализ. Так ли это?
Ответ :: Строго говоря, гемодиализ, очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка», является не единственным способом замещения почечной функции при хронической почечной недостаточности. Высокоэффективными методами лечения являются еще перитонеальный диализ и пересадка донорской почки. При соблюдении определенных условий любой из этих методов может быть выбран в качестве первого.
Описание вопроса :: Врач сказал мне, что через несколько месяцев я должен буду начать лечение диализом. Если я буду придерживаться строгой диеты, перестану употреблять алкоголь, курить, перестану есть соленую пищу, смогу ли я обойись без диализа в течении еще нескольких лет?
Ответ :: Вы безусловно должны прекратить курение и практически отказаться от употребления алкоголя. Врач должен рекомендовать Вам диету, не столько строгую, сколь рациональную. Количество соли, потребляемое Вами в сутки, должно снизится до 2-3 г, не более. Точные рекомендации можно дать только после всестороннего обследования. Однако нельзя рассчитывать на то, что такой режим поможет отодвинуть начало диализа надолго. В иных случаях это просто невозможно, иногда, - требует приема специальных препаратов. Всегда в подобных ситуациях нужно регулярное наблюдение нефролога.
Описание вопроса :: Что это такое? Для чего она нужна?
Ответ ::
Для хорошего очищения крови гемодиализом необходим так называемый "сосудистый доступ", такое место, откуда можно получить большое количество крови и куда можно вернуть большое количество крови. Сосудистый доступ - это одна из важнейших проблем гемодилиза, и артерио-венозная фистула считается на данный момент самым надежным видом сосудистого доступа. Слово "фистула" означает свищ и описывает, в нашем случае, искусственно созданное соустье артерии и вены. При этом артериальная кровь поступает в вену, вена набухает, хорошо контурируется, в ней начинает течь значительный поток крови с хорошим давлением. Все это позволяет использовать такую вену как сосудистый доступ. Простыми пункциями специальными иглами медицинский персонал получает доступ к большому потоку крови и подключает к нему аппарат "икусственная почка"
Ответ :: Суточная проба Реберга более точно отражает, при прочих равных условиях, уровень клиренса креатинина и таким образом, клубочковой фильтрации, однако пренебрегать данными часовой или двухчасовой пробы не стоит, просто нужно принять во внимание способ, которым проба была выполнена. Кроме того, самое главное - динамика процесса, поэтому важно регулярно выполнять пробу Реберга, желательно, одним и тем же способом.
Это один из простых способов узнать суммарную функцию почек. Практически для выполнения пробы Реберга следует собрать суточную мочу, точно ее измерить, отдать на анализ около 150 мл с точным указанием общего количества, и взять пробу крови из вены натощак.
Некоторые считают, что по мере прогрессирования ХПН проба Реберга становиться все более и более неточной.
Это правда.
Конечно, неточность пробы Реберга можно корректировать вычислением клиренса мочевины (берется среднее арифметическое между клиренсом креатинина и клиренсом мочевины), однако, этот расчет уже не имеет право называться пробой Реберга, Да, неточностью страдают и старый, добрый Cocckroft-Gault и пресловутая формула MDRD. Сейчас точной признается только CKD-EPI , но и она теряет свою точность в 5 стадии ХБП. Вот тогда-то и нужно применять среднее арифметическое между клиренсом креатинина и клиренсом мочевины.
Ответ :: Моча для пробы Реберга собирается так: 7.00 - первая порция мочи, оставшаяся в мочевом пузыре с ночи, не собирается, пациент мочится в унитаз. Последующие порции мочи вне зависимости от времени собираются в одну емкость. Последняя порция мочи, собираемая в емкость - в 7.00 следующего дня. Около 7.00 или 8.00 нужно взять и кровь из вены (8-10 мл в чистую сухую, плотно закрывающуюся пробирку ). Объем мочи, собранной за сутки, тщательно (с точностью до 1 мл) измеряется, затем на пробу Реберга сдается около 150-200 мл мочи (на сопроводительной бумажке должно быть указано точное количество суточной мочи) Не позже чем в 8.00 моча и кровь должны быть в лаборатории. Не стоит собирать мочу в пятницу ( в субботу не сделают), да и четверг рискованный день - стоит опоздать немного и моча собранная в четверг, не попадет в лаборатории в пятничную карусель и пиши - пропало. Есть еще один вариант - он качественный и удобный: позвонить в "Юнимед Лабораториз" или "Инвитро" и они все сделают и еще результат анализа на дом привезут. Кстати, у них весь процесс можно начать не в 7.00, а в 10.00, что на мой взгляд совсем немаловажно для больного человека.
Ответ :: Клубочковая фильтрация (измеряется в мл/мин, норма у мужчин 110-120 мл/мин, норма у женщин 70-90 мл/мин) - один из важнейших суммарных показателей очищающей функции почек. Клубочковую фильтрацию определяют измеряя клиренс (клиренс -выведение, очищение крови от какого-либо вещества) креатинина, того креатинина, который образуется в организме каждого человека и затем выводится с мочой. Если креатинин выводится в недостаточных количествах, то клиренс креатинина будет пониженным и можно считать, что клубочковая фильтрация тоже будет снижена. Таким образом при снижении клиренса креатинина можно говорить о снижении функции почек.
Но не все так просто... Есть условия при которых клиренс креатинина неточно отражает функцию почек.
Качественный гемодиализ, выполненный высокопрофессиональной медсестрой по программе, разработанной опытным врачом переносится обычным пациентом без особых тягот и осложнений.
Однако бывают и проблемы: артериальное давление может понижаться и повышаться во время процедуры, в конце процедуры и после нее пациент может ощущать головную боль, вялось, слабость, усталость. Так как во время процедуры вводятся антикоагулянты, то в процессе процедуры и после нее возможны геморрагические осложнения. Еще одна группа осложнений возможна в связи с пункциями артерио-венозной фистулы, в месте уколов могут возникать гематомы. Подробно все возможные осложнения гемодиализа изложены в "Информированном согласии", которое подписывает пациент перед началом диализа. Это довольно жесткий документ, так как там перечислены ВСЕ возможные осложнения, в том числе смертельные. Но человек должен знать правду.
Гемодиализ - процедура, очищающая кровь пациента от уремических токсинов, избавляющая его от избыточной жидкости, исправляющая кислотно-щелочное равновесие и электролитный состав крови. Пр этой процедуре кровь пациента протекает через специальный фильтр по одну сторону пористой полупроницаемой синтетической мембраны, а по другую сторону мембраны через фильтр протекает сециально созданный аппаратом диализирующий раствор. Уремические токсины, избыточная жидкость и электролиты, покидают кровь через поры мембраны в силу законов диффузии и конвекции, бикарбонат диализирующего раствора регулирует равновесие состава крови. Процедура обычно выполняется в течении 4-5 часов 3 раза в неделю или чаще. Теперь приобретают популярность и короткие ежедневные процедуры и длительные еженощные. Дозу диализа каждому конкретному пациенту вычисляет врач.
Оптимальная длительность и частота всегда являются компромисом между максимумом - постоянным диализом, который мог бы иммитировать часть почечной функции и минимумом, который желает сам пациент - никакого диализа.
Современные данные говорят о том, что на каждой процедуре гемодиализа должно достигаться очищение крови от мочевины не менее чем на 65%. Этот нижний предел позволяет рассчитать минимальное диализное время пациента, используя ряд простых формул. Вес пациента, параметры диализатора, кровоток, поток диализата - все сказывается на конечном результате. Доверьте эти вычисления врачу.
Диализ снижает концентрацию уремических токсинов в плазме крови, нормализует кислотно-щелочной равновесие крови и ее электролитный состав, удаляет из крови избыточную жидкость, создает предпосылки для нормализации артериального давления и коррекции анемии (последняя, как правило, требует введения специальных лекарств - рекомбинантных эритропоэтинов и препаратов железа). Очищенная таким образом кровь возвращается в ткани тела и принимает на себя снова находящиеся в них уремические токсины итд., цикл повторяется. Таким образом за время процедуры организм постепено очищается от некоторой доли уремических токсинов. Гемодиализ не является методом лечения заболеваний почек, он является методом, частично замещающим утраченную функцию почек.
Когда пациент начинает процедуры гемодиализа в нашем отделении, ему дают прочитать и подписать бумагу, которая называется "Информированное согласие" - в этой бумаге описаны проблемы, которые могут возникать на процедуре гемодиализа. Кроме непосредственных проблем, могут возникать и отдаленные, проблемы, которые связаны с длительным существованием ХПН: проблемы с костным скелетом, проблемы с накоплением бета-2-микроглобулина около суставов. Кроме того, обычные проблемы и болезни, которые могут возникать у всех людей, конечно, бывают и у диализных пациентов.
Современные рекомендации по нефрологии настаивают на своевременном начале диализных процедур, как на непременном условии хорошей выживаемости и низкой частоты осложнений у диализных пациентов. При этом в качестве критерия используется клубочковая фильтрация, а не уровень креатинина или мочевины крови.
Международные рекомендации
Стадия
Описание
КФ (мл/мин/1,73
)
Действие
0
Повышен риск
Рекомендуемые клинические действия
>90 с наличием факторов риска хронического заболевания почек
Обследование, снижение риска хронического заболевания почек
1
Повреждение почек с нормальной или повышенной КФ
>90
Диагноз и лечение. Лечение сопутствующих заболеваний, замедление прогрессирования, снижение риска сердечно- сосудистых заболеваний
Ответ :: Собственно говоря, если Вам действительно уже сказали, что Вам нужен диализ, то Вы уже знаете какую эмоциональную реакцию может испытывать человек, попавший в такую ситуацию. Но это ВАША реакция, она не универсальна, другой человек может чувствовать по-другому. Более того Вы сами со временем сможете изменить свое отношение к диализу и тип эмоциональной реакции. Поэтому давайте рассмотрим психологические аспекты начала диализа. Особенно хорошо это изложено здесь и здесь.
Ответ :: Если ваш близкий человек встал перед необходимостью начать диализ, поддержите его, он нуждается в вашей любви. Но не превращайте его или ее в "братика" или "сестренку", поддержите представление пациента о значимости и самостоятельности своей личности. И не забудьте о своем собственном здоровье, данные последних исследований говорят, что почти у четверти родственников диализных пациентов обнаруживаются скрытые заболевания почек.
Ответ :: Один из главных моментов - это не уровень креатинина или мочевины до диализа, а тот процент, на который снижается мочевина во время процедуры гемодиализа.
При 3-х разовом диализе этот процент должен быть НЕ МЕНЕЕ 65% При 2-х разовом диализе для формального обеспечения той же степени очищения в неделю что и при трехразовом, этот процент очищения должен быть НЕ МЕНЕЕ 90%. Практически любой 2-х разовый диализ - неадекватен.
Для вычисления процента очищения Существует формула Где URR (urea reduction rate) переводится как процент снижения мочевины - этот показатель крайне важен для каждого пациента на гемодиализе и поэтому лучше всего его вычислять ежемесячно и отслеживать.
Но в полной мере оценить состояние пациента способен только врач. Сur1 - концентрация мочевины в крови, взятая непосредственно перед гемодиализом Сur2 - концентрация мочевины в крови, взятая по всем правилам после диализа
Строго говоря, заботится о своей фистуле (АВФ) пациент должен начать задолго до ее формирования. Так как для формирования фистулы нужны хорошо развитые артерии и вены, то вены предплечья нужно постараться беречь от ненужных пункций . Длительное стояние временных катетеров в центральных венах тоже осложняет формирование АВФ и укорачивает ее существование и беспроблемное функционирование, поэтому так важно формировать фистулу задолго до наступления осложнений, связанных с далеко зашедшей уремией, важно готовиться к началу диализа в рекомендованные врачами сроки и начинать диализ планово, с хорошо развитой, как говорят "созревшей" фистулой. Такая тактика с большей вероятностью обеспечит хорошую работу фистулы в течении долгих лет и десятилетий. Да, я не оговорился - десятилетий, я знаю пациентов с такими фистулами. Однако я знаю пациентов, у которых за пару лет практически окончательно исчерпался сосудистый доступ. Средние показатели (средняя температура по больнице, тут же приходит на ум), увы, таковы: средняя продолжительность функционирования фистулы - 2 года(американские данные).
Как же сохранить фистулу и продлить ее существование?
Во первых при ее созревании в раннем послеоперационном периоде, до снятия швов, следует обеспечить "фистульной" руке максимальный покой и возвышенное положение (так быстрей пройдет послеоперационный отек руки, который, кстати, обычно совершенно безопасен и просто свидетельствует о начале работы фистулы и перестройке локальной гемо- и лимфодинамики)
Это скорость, с которой поток крови течет по магистралям аппарата "искусственнаяя почка", протекает через диализатор и возвращается пациенту. Если сосудистый доступ хороший, эту скорость лекко регулировать в широких пределах, от 50 до 500 мл/мин.
Современные аппараты дают возможность видеть два показателя - установленную скорость кровотока и эффективную скорость кровотока , причем оба показателя являются рассчетными, имейте это в виду.
Скорость кровотока - очень важный показатель гемодиализа. Если кровь через диализатор протекает с большей скоростью, то за время диализа большее количество ее очистится от уремических токсинов и степень очистки возрастет. Конечно, это справедливо не всегда, не для всех диализаторов и не для любых скоростей кровотока и только врач способен правильно подобрать скорость кровотока в каждом конкретном случае.
Существует довольно распространенное заблуждение, своеобразный диализный миф - некоторые говорят, что высокие скорости кровотока способны вредно сказаться на работе сердца. Забудьте об этом, это неправда.
Посудите сами, если фистула пациента способна обеспечить кровоток в диализаторе = 300 мл/мин, это означает, что в самой фистуле кровоток существенно больше (каждый знакомый с анатомией легко меня поймет) и может быть составляет 700-800-1000 мл/мин. Это означает что из потока, например, в 1000 мл/мин, по "красной игле" забирается 300 мл/мин крови , которая проходит очищение в диализаторе и возвращается в фистулу по "синей игле" в нескольких сантиметрах выше места забора. Как при том мы вмешиваемся в центральную гемодинамику, как влияем на работу сердца? Да никак!
Но некоторые пациенты рассказывают нам, что при увеличении скорости кровотока они ощущают учащенное сердцебиение, дискомфорт, самочувствие их ухудшается. У меня нет оснований не верить этим пациентам. Однако описываемые ими ощущения вовсе не связаны с непосредственным воздействием большого кровотока на работу сердца, скорее всего они связаны с более быстрой сменой электролитного состава крови при более эффективном диализе, с мягкими явлениями дезэквилибриума, то есть нарушенного равновесия. Со всеми перечисленными явлениями можно бороться не снижая скорости кровотока и опытные врачи знают как это делать.
Современные аппараты и современные расходные материалы в течении последних 25 лет делают так, чтобы не вызывать никаких осложнений при таких скоростях перемещения крови как 400-500 мл в минуту. Если в аппарате все исправно, то он не может причинить вреда пациенту даже на высоких скоростях кровотока. А высокие скорости могут быть очень нужны для хорошего очищения. Кроме того наличие разрушения эритроцитов очень легко проверить - разрушение эритроцитов сопровождается выходом гемоглобина в плазму и плазма приобретает розовое (а тяжелых случаях интенсивно красное) окрашивание.
Так что, травма эритроцитов о мембрану - это с клинической точки зрения скорее фикция, чем реальность. Подтверждением служит опыт многих отделений диализа, где почти все пациенты получают диализ с кровотоками около 400 и выше, и больные чувствуют себя прекрасно, гемоглобин растет, даже эритропоэтин приходится отменять. Если врач или больной все же обеспокоен возможностью травмы клеток крови при таких кровотоках, то можно предложить выход - кровоток снизить, но увеличить время диализа. Кстати говоря, выход этот очень и очень хорош: статистически достоверно известно, что время является независимым фактором выживания пациентов на диализе. Но время нужно будет увеличивать существенно, чтобы КТ/V не снизить.
К сожалению я видел такие ситуации, когда низкая скорость кровотока устраивала всех: и пациентов и сестер и врачей и происходило взаимное негативное обучение, формировались целые отделения где применялась низкая скорость кровотока и короткий диализ. Я бы мог понять ситуацию когда низкая скорость кровотока "искупается" большой длительностью диализной процедуры, но короткий диализ с низкой скоростью - понять не могу. Если эта тема для вас не исчерпана, загляните сюда.
Дезэквилибриум-синдром - это синдром нарушения равновесия внутренней среды. Внутренняя среда каждого человека находится в состоянии относительного равновесия (конечно, точнее, в состоянии постоянного неравновесия, но не будем сейчас углубляться). Эффективное очищение крови от уремических токсинов, большая часть которых является осмотически активными веществами (то есть имеют большое сродство с водой и привлекают молекулы воды в большом количестве, соединяются с ними), может изменить это равновесие и привести к тому, что в крови осмотическое давление понизиться, а в ткани мозга, например, останется высоким. Тогда вода тела сможет перемещаться в сторону высокого осмотического давления для его уравновешивания и это может привести к отеку мозга. Поэтому при дезэквилибриуме возможны головные боли, тошнота, заторможенность, сонливость, коматозное состояние. В настоящее время тяжелый дезэквилибриум встречается крайне редко, так как врачи научились предотвращать его появление.
Однако, головные боли и тошнота после процедуры гемодиализа могут быть признаками легкого дезэквилибриума. В таком случае необходимо об этих симптомах рассказать врачу, он постарается найти программу, которая редуцирует эти явления.
