Создание проекта диализной клиники.

Steven B. Bower, AIA

(Часть I)

Развитие клиники диализа - многоэтапный процесс, к которому следует подходить систематически и с сосредоточенно, чтобы спроектировать  все нужды и технические требования. Эта статья - первый из  серии  четырех статей, в которых описывается план действий по развитию и проектированию клиники диализа – создаете  ли вы клинику «с нуля» или и модернизируете уже существующую. В ней описываются  первые шаги в планировании нового строительства, включая укомплектование персоналом, организацию рабочих пространств, финансовые аспекты, а также рассматриваются варианты контрактов с участниками проекта.

Как и при создании любой другой медицинской организации в основе развития диализной клиники лежит  первоначальное планирование. Специфика проектирования диализного центра обусловлена тем, что  пациенты проводят в клинике 3-4 часа по 3-5 раз в неделю. Диализ получают люди всех возрастов с различными степенями почечной недостаточности. Теплая, комфортная, уютная атмосфера служит ключевым моментом при  подходе   к пациентам и персоналу.

Стратегический план является главным компонентом развития успешной диализной клиники. Каждый собственник или менеджер, подумавший о том, как обеспечить пациентам идеальный уход, уже начал процесс планирования. Создание стратегического плана начинается с определения целей и задач предоставляемых услуг, числа диализных мест, уровня обслуживания, нужд персонала и общего объема затрат. Эти вопросы могут показаться простым лишь на первый взгляд, но ответы на каждый зависят от других, вместе  составляя  сложный комплекс задач.

Демографический обзор.

Верное представление о демографической ситуации в регионе, в котором находится клиника, лежит в основе определения числа пациентов, персонала, размера клиники и типа предоставляемых услуг так же, как и особое внимание к специфике местонахождения. Вот вопросы, которым необходимо уделить внимание:

• 
  
  Сколько потенциальных пациентов, которым будет удобно ездить на диализ, живет на данной территории, и какова здесь конкуренция?


• 
  
  Будут ли у  вас предоставляться  особые услуги, отличающие вашу клинику от других?


• 
  
  Существует ли лист ожидания для пациентов, нуждающихся в лечении?


• 
  
  Можно ли  здесь подобрать квалифицированный персонал?


• 
  
  Каковы финансовые возможности пациентов и персонала?

В некоторых областях низкий доход пациентов и высокий доход персонала создает потенциальный дисбаланс для типичной модели оплаты. В отдаленных или  сельских регионах могут возникнуть трудности с подбором достаточного количества квалифицированного персонала, необходимого для работы крупной или специализированной клиники. Высокоспециализированная  клиника должна располагаться в более крупном столичном регионе и быть тесно связанной с  высокотехнологичным госпиталем, чтобы найти  квалифицированный медицинский персонал и иметь возможность дублирования услуг.  Демографическое исследование  дает ответы на многие вопросы при создании стратегического плана, и,  кроме того, обеспечивает документацией, необходимой для получения кредита.

Кадровое  обеспечение. 

Межведомственная комиссия по аккредитации организаций системы здравоохранения, дает аккредитацию диализным центрам, обеспечивающих достаточное количество и состав персонала и лицензированных врачей в соответствии с кадровым планом и удовлетворяющих потребности пациентов.

И хотя конкретное соотношение не требуется, большинство штатов устанавливают определенный уровень укомплектования персоналом.  Количество  персонала на пациента и уровень обслуживания определяют общее число сотрудников. Использование соотношения 6-8 пациентов на сотрудника поможет определить общее количество  требуемого персонала. К примеру, если вы используете соотношение 6 к 1, то вы можете определить уровень пациентов как кратный 6-и, например 12,18,24 и так далее. Планирование на 20 коек вместо 24 может увеличить число персонала до необходимого для лечения 24 пациентов, даже если клиника будет только лечить максимум 20 пациентов.

 Степень занятости.

Выбирая количество пациентов, следует принимать во внимание предполагаемую степень занятости. Степень занятости 85-90% обычно считается эффективной по затратам. Большинству   будет затруднительно поддерживать загруженность более чем 95% ежегодно в связи с отменами, болезнями, нехваткой персонала и т. д.

Штат, расходные материалы, текущие расходы составляют примерно 80% эксплуатационных расходов диализного центра, тогда как фактическая себестоимость обслуживания обычно вычисляется менее, чем 20% от общей стоимости предоставляемых услуг. Поэтому, небольшая прибавка к фактическим услугам может быть полностью израсходована, если это помогает сократить занятость персонала и затраты. Ряд положений проектов здравоохранения, в которых рассматриваются основные принципы расходования средств, потребует информацию, такую как  необходимое  пространство на пациента, расходы на пациента или его обслуживание. Эти факторы должны быть рассмотрены в финансовой модели для определения жизнеспособности проекта.

Пространственные потребности.

Определившись с числом пациентов и степенью занятости, необходимо очертить круг вопросов, связанных с организацией рабочих пространств; определить места для пациентов и персонала, административные, технические, подсобные и другие помещения.

Программа планировки обычно включает в себя список помещений, их размеры и функции, оснащение, сервисные потребности каждого из помещений, многие из которых определяются законодательством. Также она может содержать диаграммы, отражающие общую планировку и определяющие движение пациентов, персонала и материального обеспечения.

Набор команды.

Архитектор

Четко определившись со стратегическим планом, вы должны быть в полной мере готовым описать свой  проект профессионалам, которые будут разрабатывать, финансировать и реализовывать его. Архитекторы могут оценить многочисленные факторы, влияющие на проект, в основе которого лежат задачи, означенные в стратегическом плане, и создать пространственное решение, отвечающее всем заданным требованиям. К моменту, когда стратегический план разработан, архитектор должен уже включиться в процесс. Архитектор должен работать совместно с владельцем, создать план действий, который бы отвечал всем задачам стратегического плана, разработав программу планирования пространства, изучив соответствующие законодательные постановления в данном районе, оценив потенциальные строительные площадки. Архитектор должен быть нанят раньше, чем выбран брокер или финансовое учреждение, так как последние зададут вопросы, на которые лучше всего ответят архитектор  его рисунки.

Оценку участка или уже существующего здания, в котором будет находиться диализная клиника, лучше предоставить архитектору, который имеет опыт работы с местными нормативами, кодексами, законодательными постановлениям и комитетами вроде охраны мест, имеющих историческое значение,  и организациями этого района,  которые будут иметь комментарии к проекту. Большинству владельцев удобнее, когда архитектор представляет проектные чертежи многочисленным агентствам и группам по утверждению проекта. Каждый участок под застройку должен быть оценен по таким пунктам, как местные ограничения, дальнейшие изменения планов владельца, личный и общественный транспорт,  смежные земельные участки, удобства участка и экологическую обстановку.  Каждый из этих факторов может влиять на стоимость проекта время его реализации. Оценка участка архитектором обеспечивает общее представление о возможностях использования и удобствах  всех потенциальных местоположений на основании приоритетов стратегического плана. Такой анализ должен являться частью общего плана.

Финансовые организации и брокеры.

Финансовые организации потребуют ответов на такие вопросы, как:

• Почему должен быть построен этот объект?


• Что делает его финансово жизнеспособным?


• Где он будет расположен?


• Насколько он велик и скольких будет обслуживать?


• Каково значение окружающей местности?

Ответы на эти вопросы должны быть рассмотрены при определении риска, с которым связан кредит, ценности конечного результата и, в конечном счете, будет ли  финансироваться проект. Эти ответы должны быть найдены в стратегическом плане.

Брокеры занимаются  размерам  необходимой земли, используют классифицирование, зонирование, местоположение-все это должно быть включено в план объекта.

Многие владельцы сначала находят брокера и приобретают землю или уже готовое здание, которое не всегда соответствует тому, что они имеют в виду. Роль  архитектора в процессе планирования проекта заключается в том, чтобы взять идеи владельца, соединить с техническими ограничениям и создать четкую документацию, по  которой будет осуществляться строительство.

Имея эту информацию, владелец готов нанимать профессионалов для  строительства.

Вид контракта.

Существует 3 традиционных формы контрактов: владелец/архитектор/подрядчик, проект/строительство и «под ключ» или оплата по результату. Выбор подходящей вам формы контракта напрямую отражает то, насколько плотно вы хотите контролировать процесс.

Владелец/архитектор/подрядчик 

Традиционный контракт основан на триаде - владелец/архитектор/подрядчик, который предусматривает контракт между владельцем и архитектором, так называемый договор  владелец/архитектор (В141), и между владельцем и подрядчиком, соответственно,- договор владелец/подрядчик (А101). Владелец обеспечивает стратегическое руководство и финансирование и принимает большинство главных решений о проекте и строительном процессе. Эти решения документируются архитектором, который подает  чертежи на утверждение и строительство подрядчиком.

Проблемы, возникающие в процессе проектирования и строительства, должны быть решены владельцем. Архитектор представляет владельцу наиболее оптимальные варианты, из которых тот  может выбрать или принять иное.

В зависимости от характера соглашения, архитектор также может оказывать помощь при утверждении проекта соответствующими организациями и получении лицензии, которая необходима подрядчику, чтобы начать строительство. Подрядчик планирует строительный процесс, изучение продукции, закупку материалов и наем субподрядчиков. Субподрядчики специализируются в более узких областях, таких как электромонтажные или слесарные работы, и  находятся под началом у главного подрядчика. Этот тип контракта требует от владельца полной отдачи, так как тот и принимает решения по всем ключевым вопросам. И  в конечном итоге получает проект максимально соответствующий его запросам. Владелец должен запастись временем и терпением для того, чтобы быть главой триады.    

Проект/строительство ( design/build)

Второй тип - проект/строительство, который предусматривает контракт между владельцем и одним юридическим лицом, которое обеспечивает и проектирование, и строительство, либо самостоятельно, либо как совместное предприятие. Стоимость проекта покрывает все затраты на проектирование, так же как и стоимость строительства.  Владелец же обеспечивает стратегический план и финансирование. Владелец также еще принимает решения, но его выбор могут быть ограничен вариантами, предоставленными фирмой, осуществляющей проектирование и строительство,  согласно стратегическому плану и бюджету.

Владелец не вовлечен в поиск неисправностей на площадке в процессе строительства или одобрение замены продукции. Он освобожден от принятия большинства повседневных решений, а сфокусирован на четком представлении затрат и ожидаемом результате.

Такая форма процесса освобождает владельца от необходимости постоянно принимать решения.

В этом процессе главное - контроль расходов  и графика, с качеством, определенным параметрами затрат. Качество определено в начале проекта. Такой  проект может быть весьма рентабельным, когда архитектор, консультанты и подрядчик, работая рука об руку, проектируют и ведут строительство максимально эффективно по времени без постоянного руководства владельца. Владелец оплачивает расходы по мере проектирования и строительства.

«Под ключ»

Третий тип контракта - контракт «под ключ» еще больше отдаляет владельца от детального процесса принятия решений. В контракте под ключ, проект определяется владельцем программой планировки и бюджетом. Разработчик фиксирует стоимость и график выполнения работ  в контракте, который подписывается разработчиком и владельцем. Разработчик планирует, проектирует, утверждает в соответствующих инстанциях, получает финансирование и строит проект, который должен быть полностью завершен и готов к работе к оговоренной дате. Владелец тогда оплачивает готовый проект в соответствии с контрактом. Это - хороший способ  минимизировать время и сэкономить на предоплате, которую владелец вносит при двух других формах контракта.

Фирма, работающая «под ключ», также будет заниматься оплатой профессиональных и управленческих услуг, строительных работ и расходами во время проектирования, утверждения и строительства. Практически как покупка дома - платите по окончанию работы и вселяетесь.

Обеспечение постоянного финансирования основывается на долгосрочной аренде, обычно на 25-50 лет. В некоторых случаях, это имеет налоговые преимущества для некоторых корпоративных объектов, потому что эксплуатационные расходы могут быть списаны как расходные статьи, почти как при аренде автомобиля. При верном раскладе проект может вернуться к владельцу к концу аренды  за очень небольшую оплату, так как долги и сервис покроют стоимость в течение срока аренды.

Преимущества планирования.

Заблаговременная  подготовка при развитии проекта приводит к высоким результатам.

Наличие плана обеспечивает ответы на первоначальные вопросы, которые зададут брокер или финансовое учреждения. Обеспечив эту информацию заранее, вы обеспечиваете четкое руководство, которое резко сократит сроки и уменьшит число недоразумений. Все,  что вы можете сделать, что бы самому в уме определиться с проектом, поможет другим понять, как вы пытаетесь достигнуть целей, поставленных в стратегическом плане.

    Следование  стратегическому  плану в развитии процесс - очень эффективный подход к реализации проекта. Создание  любого проекта может быть напряженным, но  степень вашего участия и  объём принимаемых вами решений должны быть выбраны вами.  Осознанно выбрав уровень вашей ответственности, вы увеличиваете шансы того, что развитие вашей диализной  клиники будет чрезвычайно успешным.