Когда-то я получил этот текст по подписке FRESENIUS ON LINE

На мой взгляд он интересен и сегодня


Уважаемые господа !
Предлагаем Вашему вниманию научную информацию:

I.Lebedo, E.Ritz, M.Kessler et al.
«Начало диализной терапии» - обобщение результатов опроса, проведенного на Симпозиуме в рамках Конгресса EDTA-ERA в сентябре 2000 года в Ницце.

Часть 1


Введение.
Традиционно диализная терапия начинается только тогда, когда она уже жизненно необходима, когда остаточная функция почек снижается настолько, что уремический синдром становится неуправляемым или даже опасным для жизни. Такая практика проистекает из различных медицинских, психологических и социально-экономических соображений. Предполагается, что чем позже больной поступает на диализ, тем лучше и для него, и для общества. Однако, имеющиеся на сегодняшний наблюдения позволяют предположить, что при прогрессировании почечной недостаточности развивается недостаточность питания, поскольку пациенты адаптируются к снижению почечной функции за счет меньшего потребления белка. Поэтому предполагается, что более раннее начало диализной терапии, чем это практикуется, то есть до наступления состояния уремии и недостаточности питания, может оказать благоприятное воздействие на продолжительность жизни диализных пациентов. Раннее начало диализа может привести к возрастанию расходов. Поэтому проблема начала диализа оживленно дебатируется в настоящее время, она стала и темой опроса, проведенного в 1999 г. На Конгрессе ERA-EDTA в Мадриде и Конференции Американского Общества Нефрологов были распространены опросники, в опросе приняли участие 4262 специалиста. Результаты опроса и их обсуждение были представлены на Конгрессе в Ницце группой экспертов под председательством Эберхарда Ритца.

Что определяет время начала диализной терапии?
Вопрос: что Вы рассматриваете в качестве первого и основного критерия для начала диализной терапии?
Ответ. Большинство (38%) специалистов в качестве первого и основного критерия рассматривают уремическую симптоматику, многие также склоняются в пользу остаточного почечного клиренса (32%). Статус питания рассматривается как менее значимый признак, хотя более 20% специалистов из Северной и Южной Америки поставили его на первое место.

Комментарий M. Kessler.

Удивительно, что в то время как для показателей адекватности диализа выработаны минимальные значения, определение необходимости начала диализа остается эмпирическим. Имеются абсолютные показатели необходимости диализа, такие как развитие необратимых и опасных для жизни осложнений, и большинство нефрологов согласно с тем, что задержка с диализом до развития таких ситуаций чревата повышением заболеваемости и смертности. Чаще рассматриваются так называемые относительные показания, отражающие общее снижение качества жизни пациентов. Они субъективны, не коррелируют с лабораторными показателями почечной функции и подвержены влиянию экстраренальных факторов. Число публикаций относительно степени снижения почечной функции у пациентов, поступающих на диализ, ограничено, однако во всех исследованиях показано, что многие пациенты попадают на диализ при крайне низких показателях скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаками недостаточности питания.
В соответствии с рекомендациями DOQI начало диализа показано при снижении СКФ менее 10,5 мл/мин/1,73 кв.м, тогда как в Канаде рекомендуется начинать диализ при СКФ менее 12 при наличии симптоматики и даже при ее отсутствии - при СКФ менее 6. Когда необходимость начала диализа основывается на определении остаточного почечного клиренса, необходимо использовать адекватные методики определения. Во-первых, СКФ не должна оцениваться только по клиренсу мочевины или креатинина. Во-вторых, необходимо помнить, что определенные методики применимы только при определенном уровне СКФ. Уравнение Коккрофта и Голта, например, можно использовать только при СКФ свыше 30. При выраженной почечной недостаточности применимы различные методики, но наиболее простой и достоверной является определение СКФ по клиренсам мочевины и креатинина со сбором суточной мочи и вычислением среднего значения.
Нарушения питания возникают при снижении СКФ менее 50 мл/мин, а во многих исследованиях показано повышение риска смерти у диализных пациентов с недостаточностью питания. Важность проявления недостаточности питания как индикатора необходимости инициации диализа также недооценивается. Прогрессивная потеря массы тела, поступления белка в организм <0,8 г на кг в день и уровня альбумина до 40 и менее г/л - важные признаки в соответствии с Европейскими рекомендациями. Не существует золотого стандарта для критериев необходимости начала диализа. Скудные данные относительно значимости отдельных параметров приводят к мысли о необходимости использования комплекса параметров, объединяющих показатели эндогенных клиренсов и признаки адекватности питания. Недопустимо дожидаться появления уремической симптоматики, и потому я удивлен тем обстоятельством, что большинство респондентов выбрало именно эту альтернативу. Мы должны помнить, что "диализ должен начинаться для сохранения благополучия, а не для спасения от болезни".

Каковы причины задержки начала диализа?
Вопрос: при ретроспективном рассмотрении диализ у многих пациентов начат слишком поздно. Каковы основные причины позднего начала диализа?
Ответ. Большинство специалистов со всех концов света считают, что позднее обращение пациентов к нефрологу является основной причиной позднего начала диализа (52%). Это более выражено в Европе и Америке в сравнении с Африкой и Азией, где отказ пациента (23 и 30%) или его неспособность обеспечить диализное лечение (20 и 19%) более значимы, чем в других регионах.

Комментарий W.van Biesen.
Анализ последних данных по Европе показывает, что лишь незначительная часть пациентов с терминальной ХПН начинает диализное лечение в соответствии с рекомендациями DOQI. Наиболее вероятной причиной является позднее обращение пациентов к нефрологу. Это, однако, не снимает ответственности с нефрологического сообщества. Во-первых, даже те пациенты, которые обращаются к нефрологу вовремя, часто начинают диализное лечение при СКФ ниже рекомендованной DOQI. Это может быть связано с неожиданным развитием ХПН, что не позволяет нефрологу подготовить пациента к мысли о необходимости заместительной терапии.
Другой причиной является то, что преддиализному лечению пациентов с ХПН до последнего времени уделялось недостаточно внимания. Нефрологи должны руководствоваться стратегией, направленной на ведение пациента с ХПН в соответствии с разработанными рекомендациями и его подготовку к заместительной терапии. Для решения вопроса о начале или отсрочке диализа должны использоваться современные четко определенные клинические и биохимические критерии. В этом отношении чрезвычайно симптоматично, что до сих пор практически не имеется серьезных исследований, касающихся выработки таких критериев.
Помимо прямой ответственности нефрологов существует еще и косвенная, которая может быть даже более значимой. Для понимания ее надо четко обозначить глубинные механизмы потока пациентов. Необходимость заместительной терапии может развиться вследствие (1) медленного прогрессирования почечной недостаточности, (2) острого ухудшения течения имеющейся почечной недостаточности, (3) необратимой острой почечной недостаточности. В первом случае нефролог может проинформировать клинициста общего профиля в отношении того, кто, когда, как и где должен осуществлять наблюдение за течением заболевания и как выявить риски в развитии болезни. Однако гораздо более ответственной является ситуация с умеренно выраженной почечной недостаточностью. Быстрое падение функции почек часто происходит по ятрогенным причинам, из-за проведения диагностических или лечебных мероприятий. Мы видим, что немало пациентов, поздно попадающих под наблюдение нефрологов, ранее наблюдались интернистами или кардиологами, считающими первоочередной задачей
Необходимы обоснованные и понятные рекомендации, адресованные врачам общего профиля, направляющим больных нефрологам. Срочно необходима разработка образовательных программ по ведению больных с ХПН.

Преимущества раннего начала диализа.
Вопрос. Если большинство пациентов будет начинать диализное лечение на 6-12 месяцев раньше, чем в настоящее время, что может быть основным преимуществом такой ситуации?
Ответ. Большинство респондентов предположили повышение качества жизни пациентов (39%) и улучшение статуса питания (32%) в качестве основных положительных моментов. На качество жизни обращали основное внимание респонденты из центральной и западной Европы, Африки и Азии, а оба момента считали значимыми респонденты из остальных частей Европы и Америки. Стоит отметить, что почти 90% респондентов считали, что раннее начало диализа имеет несомненные преимущества.

Комментарий C.Wanner.
Пациенты имеют проявления недостаточности питания как части синдрома НВА (недостаточность питания-воспаление-атеросклероз) при СКФ 10-20 мл/мин/1.73 кв.м, а ацидоз приводит к потере мышечной массы и перегрузке жидкостью, приводящей к артериальной гипертензии. Эти симптомы часто достаточно ярко выражены и могут усугубляться наличием сахарного диабета 2 типа. Показатель общей смертности резко повышается при снижении СКФ ниже 9. Эти данные получены в неконтролируемых исследованиях, но позволяют ожидать благоприятного воздействия "раннего" начала диализа, по меньшей мере в отношении последствий перечисленных трех осложнений.
Наилучшим доказательством существования такой зависимости является то, что статус питания ухудшается при снижении функции почек. Поскольку статус питания на момент начала диализа является фактором риска смертности, в идеальном варианте диализ надо начинать до появления выраженных признаков нарушения статуса питания.
Основной причиной смертности у диализных пациентов являются сердечно-сосудистые заболевания, которые нередко обнаруживаются задолго до начала диализной терапии. Если диализ или специальное лечение смогут замедлить развитие сердечно-сосудистых осложнений, можно ожидать повышения качества жизни и снижения смертности диализных пациентов. Надо отметить, что многие факторы, усугубляющие течение сердечно-сосудистой патологии, такие как анемия, сложная дислипидемия, нетрадиционные факторы риска в популяции пациентов на заместительной терапии, могут лечиться гораздо более интенсивно, чем это принято на сегодняшний день.
Мое заключение таково: основным преимуществом раннего начала диализа является улучшение статуса питания, но и другие факторы также могут обсуждаться. Мне особенно приятно заметить, что большинство моих коллег считают раннее начало диализа благоприятным, это поддерживает концепцию "своевременного начала диализа".

Недостатки раннего начала диализа.
Вопрос. Если пациенты будут начинать диализ на 6-12 месяцев раньше, чем это практикуется сейчас, что может стать основным недостатком в такой ситуации?
Ответ. Повышение стоимости диализного лечения назвали в качестве основного недостатка 40%, тогда как 21% не усмотрели в раннем начале диализа существенных недостатков. Основное внимание повышению затрат на диализ уделяли респонденты из Азии, а также северных и восточных областей Европы, включая Германию.