Гемодиализ - процедура, очищающая кровь пациента от уремических токсинов, избавляющая его от избыточной жидкости, исправляющая кислотно-щелочное равновесие и электролитный состав крови. Пр этой процедуре кровь пациента протекает через специальный фильтр по одну сторону пористой полупроницаемой синтетической мембраны, а по другую сторону мембраны через фильтр протекает сециально созданный аппаратом диализирующий раствор. Уремические токсины, избыточная жидкость и электролиты, покидают кровь через поры мембраны в силу законов диффузии и конвекции, бикарбонат диализирующего раствора регулирует равновесие состава крови. Процедура обычно выполняется в течении 4-5 часов 3 раза в неделю или чаще. Теперь приобретают популярность и короткие ежедневные процедуры и длительные еженощные. Дозу диализа каждому конкретному пациенту вычисляет врач.
Диализ снижает концентрацию уремических токсинов в плазме крови, нормализует кислотно-щелочной равновесие крови и ее электролитный состав, удаляет из крови избыточную жидкость, создает предпосылки для нормализации артериального давления и коррекции анемии (последняя, как правило, требует введения специальных лекарств - рекомбинантных эритропоэтинов и препаратов железа). Очищенная таким образом кровь возвращается в ткани тела и принимает на себя снова находящиеся в них уремические токсины итд., цикл повторяется. Таким образом за время процедуры организм постепенно очищается от некоторой доли уремических токсинов. Гемодиализ не является методом лечения заболеваний почек, он является методом, частично замещающим утраченную функцию почек.

ПОДГОТОВКА К ГД
Психологическая подготовка.
Лечение диализом требует активного участия пациента, согласованности действий врача, пациента, медицинской сестры, связан с затратами времени, изменением привычного ритма жизни. Если пациент психологически не готов к диализу, он может своим поведением причинить себе вред, совершенно не желая этого. Обучение, а иногда и консультации опытного психолога являются частью подготовки пациента.
Методы замедления снижения почечной функции так же являются и подготовкой к началу диализа, так как позволяют начать диализ своевременно и без тяжелых осложнений.
Подготовка диализного доступа: для гемодиализа это артерио-венозная фистула. Для этого выполняются небольшое хирургическое вмешательство. Строго говоря, заботится о своей фистуле (АВФ) пациент должен начать задолго до ее формирования. Так как для формирования фистулы нужны хорошо развитые артерии и вены, то вены предплечья нужно постараться беречь от ненужных пункций . Длительное стояние временных катетеров в центральных венах тоже осложняет формирование АВФ и укорачивает ее существование и беспроблемное функционирование, поэтому так важно формировать фистулу задолго до наступления осложнений, связанных с далеко зашедшей уремией, важно готовиться к началу диализа в рекомендованные врачами сроки и начинать диализ планово, с хорошо развитой, как говорят "созревшей" фистулой. Так как артерио-венозная фистула обычно не может быть использована сразу после ее формирования, она должна, как говорят, "созреть", то лучше подготовить сосудистый доступ для диализа заранее, за несколько недель или месяцев до начала диализа.
Вакцинация против гепатита В. Чтобы предотвратить передачу вирусов гепатита В, живущих в крови, все пациенты, готовящиеся к диализу должны быть вакцинированы против гепатита В

Как правильно пунктировать фистулу?

Подготовка кожи для пункции постоянного АВ-доступа:

Перед обработкой кожи наметьте место пункции и пропальпируйте его.
Вымойте кожу над доступом водой с антибактериальным мылом или с моющим средством (например 2% хлоргексидином)
Круговыми протирающими движениями очистите кожу 70% спиртом.

Примечание: Перед пункцией диализный персонал должен надеть чистые перчатки. Если во время пункции они оказываются загрязненными, их надо немедленно заменить.
Для работы с каждым больным у диализного персонала должны быть новые перчатки.

Техника пункции АВ-фистулы/протеза (Рекомендации DOQI по сосудистому доступу):

Метод | Пояснение
_________________________________________________________________________________________________________________
После обработки кожи сильно оттяните её в направлении,
противоположном введению иглы
Пояснение:
Сдавливаются окончания периферического нерва между эпидермисом и дермой
Облегчается вкол иглы
Лучше фиксируется протез или сосуд, подлежащие пункции
_________________________________________________________________________________________________________________
При пункции протеза вводите иглу под углом примерно 45o,
а при пункции фистулы –приблизительно 25 o.
Пояснение:
При менее глубоком наклоне возрастает риск скольжения иглы по поверхности сосуда.
Более глубокий наклон увеличивает опасность перфорации
________________________________________________________________________________________________________________
После того как игла вошла через стенку сосуда, могут
применяться три методики:
1. Медленно продвигайте иглу в положении, при котором
срез обращен к верхней стенке сосуда, и не вращая по оси
2. Сразу поверните иглу по оси на 180 o и далее медленно продвигайте в положении со срезом, обращенным к нижней
стенке сосуда
3. Проведите иглу до желаемой позиции и затем поверните по оси на 180 o
Пояснение:
1. Любая манипуляция может травмировать интиму сосуда до момента фиксации иглы
2. Поворот иглы по оси поможет избежать травмирования верхнего слоя интимы
3. Отсроченный поворот иглы позволяет избежать травмы верхней стенки сосуда до момента фиксации иглы
__________________________________________________________________________________________________________________
Зафиксируйте иглу под таким же (или близким к нему)
углом, под которым доступ пунктировался
Пояснение:
Если стержень иглы придавить к коже, это приводит к смещению ее острия и отклонению от желаемого положения в просвете
сосуда
__________________________________________________________________________________________________________________
Удаляй те иглу под тем же или близким к нему углом и никогда не давите до полного извлечения иглы
Пояснение:
Необходимо для того, чтобы избежать травмы интимы в процессе изъятия иглы, а также давления среза иглы на интиму, которое
возможно при сдавлении доступа до полного извлечения иглы.
__________________________________________________________________________________________________________________

Примечания:
Пу нкцию фистулы не следует производить ближе 3 см к анастомозу во избежание его разрыва.
Артериальная игла может быть расположена в сосуде в любом направлении относительно кровотока, но направление по ходу кровотока предпочтительнее с точки зрения гемодинамики.
Венозную иглу следует вводить по направлению потока крови.
Расстояние между окончаниями фистульных игл должно быть не менее 5 см для исключения регургитации крови.
При пункции следует соблюдать принцип ротации мест.
Нельзя вводить иглу в протез в ту же точку прокола ранее 10-14 дней после предыдущей пункции.
Следующая пункция должна быть на расстоянии не менее 1 см от предыдущей.
Методика пункции сосудистого доступа по принципу «лестницы» позволяет использовать всю его длину и уменьшить процент осложнений.

КАК ПРАВИЛЬНО ОТКЛЮЧАТЬ (доктор Денисов)

За время диализа организм адаптировался к ситуации когда из кровотока выведено около 200-250 мл крови. Быстрый возврат этой крови в русло может поднять АД, а если оно, например, и так повышено, это может быть причиной осложнений. Поэтому в нашей клинике отключают на скорости не более 100 мл в мин, а у отдельных пациентов - ниже.
Существует устоявшаяся практика (в западных центрах) отключать с хорошим вытеснением физиологическим раствором (а не воздухом, что опаснее со всех сторон) и отсоединять венозную линию не по сигналу воздушной ловушки, а при появлении чистого физиологического раствора в венозной линии

Для хорошего очищения крови гемодиализом необходим так называемый "сосудистый доступ", такое место, откуда можно получить большое количество крови и куда можно вернуть большое количество крови. Сосудистый доступ - это одна из важнейших проблем гемодилиза, и артерио-венозная фистула считается на данный момент самым надежным видом сосудистого доступа. Слово "фистула" означает свищ и описывает, в нашем случае, искусственно созданное соустье артерии и вены. При этом артериальная кровь поступает в вену, вена набухает, хорошо контурируется, в ней начинает течь значительный поток крови с хорошим давлением. Все это позволяет использовать такую вену как сосудистый доступ. Простыми пункциями специальными иглами медицинский персонал получает доступ к большому потоку крови и подключает к нему аппарат "искусственная почка"
Как беречь фистулу?
Ответ ::
Строго говоря, заботится о своей фистуле (АВФ) пациент должен начать задолго до ее формирования. Так как для формирования фистулы нужны хорошо развитые артерии и вены, то вены предплечья нужно постараться беречь от ненужных пункций . Длительное стояние временных катетеров в центральных венах тоже осложняет формирование АВФ и укорачивает ее существование и беспроблемное функционирование, поэтому так важно формировать фистулу задолго до наступления осложнений, связанных с далеко зашедшей уремией, важно готовиться к началу диализа в рекомендованные врачами сроки и начинать диализ планово, с хорошо развитой, как говорят "созревшей" фистулой. Такая тактика с большей вероятностью обеспечит хорошую работу фистулы в течении долгих лет и десятилетий. Да, я не оговорился - десятилетий, я знаю пациентов с такими фистулами. Однако я знаю пациентов, у которых за пару лет практически окончательно исчерпался сосудистый доступ. Средние показатели (средняя температура по больнице, тут же приходит на ум), увы, таковы: средняя продолжительность функционирования фистулы - 2 года(американские данные).
Как же сохранить фистулу и продлить ее существование?
Во-первых, при ее созревании в раннем послеоперационном периоде, до снятия швов, следует обеспечить "фистульной" руке максимальный покой и возвышенное положение (так быстрей пройдет послеоперационный отек руки, который, кстати, обычно совершенно безопасен и просто свидетельствует о начале работы фистулы и перестройке локальной гемо- и лимфодинамики).
Во-вторых, разумные нагрузки "фистульной" руке необходимы, а вот чрезмерных (упражнения со штангой, отжимания от пола, контактные виды единоборств) следует избегать.
Следует взять за правило ежедневно утром выслушивать фистулу, ее шум должен быть всегда одним и тем же. Если фистула стала шуметь по-другому, следует обратится к врачу.
А также:
Держать руку в чистоте,

не поднимать ею тяжелые предметы,

не спать на ней,

никогда не перетягивать жгутом,

не брать кровь из нее,

не мерить давление на этой руке

не допускать резкого или сильного падения давления

КАК РАЗРАБАТЫВАТЬ ФИСТУЛУ
Как меня Пасов учил разрабатывать фистулу. Взять тонометр, но не автомат, а механический, надеть на фистульную руку, НЕМНОГО накачать (чтобы стрелка была на цифре 30, не больше). Потом взять в фистульную руку кольцо резиновое (эспандер кистевой, можно купить в спортивном магазине) и 30 секунд его сжимать-разжимать. Потом спустить тонометр, дать руке небольшой отдых - и все сначала. За одно занятие 3-5 раз, в день одно два занятия.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ФИСТУЛЫ
Нужно только прижимать марлевый тампон к месту кровотечения. Конечно фистулу при этом пережимать не нужно, нужно дозировать прижатие. Кровотечение обязательно остановится. Поэтому необходимо купить в аптеке и носить с собой небольшую упаковку стерильных марлевых тампонов.

ЕСЛИ ФИСТУЛА ВСТАЛА (затромбировалась) Комментарий Людмилы
Ну,вообще-то, прошу прощения за вмешательство,я не врач,но у нас не торопятся сразу кромсать другую руку, ставят подключичку,и интенсивно колят клексан или фраксипарин.В больших дозировках, как положено при первоначальном формировании фистулы.Каждый день. Так удалось недавно наглухо затромбованный гортекс прочистить.Так 4 года назад мне спасли частично тромбанувшуюся фистулу.
Мне так даже подключичку не ставили.Кололи в нижнюю часть, и забор и возврат.Качество диализа при этом страдает,но можно не кромсать подключичкой,и потом,когда тромб уходит уже возвращаться к полноценному диализу.Ещё у нас чистят хирургическим путём: удаляют тромб. Так некоторым у нас делали:фистулы работают.

О СИНЯКАХ (доктор Денисов)
1.конечно, синяки бывают не от аппарата
2.бывают неудачи у самых опытных медсестер
3.часты неудачи у тех у кого ноги растут от плеч и руки оттуда же
4.синяки проходят
5.если гематома есть, главное чтобы она не стала инфицированной гематомой
6.врачу нужно показать гематому, чтобы он сказал, что она не опасна, потому что бывают опасные гематомы. пульсирующие гематомы, гематомы соединенные с просветом фистулы - их легко распознать.
7.состоявшуюся неопасную гематому ничем лечить не нужно - она деградирует по общебиологическим законам независимо от лечения.

НАТРИЙ НА ДИАЛИЗЕ
Натрий - штука очень индивидуальная. Где-то в интервале 134-142 лежит обычный натрий на диализе. При стандартном разведении стандартного концентрата получаем некоторое значение натрия - оно и будет называться базовым. Но поскольку не всем пациентам подходит такое значение, то оно дополнительно корректируется до нужной величины. Обычно нужен слабоотрицательный баланс натрия
При этом эта нужная величина в течении диализа может менять значения по определенному закону - профилироваться .Профилирование по натрию безопасно и иногда даже полезно, но только в опытных руках знающего врача. В противном случае можно вызвать положительный баланс натрия, его накопление, гипергидратацию и гипертензию. .Современные европейские рекомендации по диализу вообще ставят целесообразность профилирования натрия под сомнение. С точки зрения пациента он влияет на давление как во время диализа,так и после. Но самое главное - он влияет на жажду. Выбор величины натрия и его профиля лучше оставить за врачом.
Завышенный натрий - как правило жажда и повышенное давление, пониженный - слабость, вплоть до рвоты и низкое давление.

НАТРИЙ И РАЗРУШЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ

Правда ли, что при низком натрии происходит разрушение эритроцитов?.
Это правда, но гемолиз при 136, да и при 135 - не происходит, его можно не опасаться, практически никогда не бывает. Гемолиз - если он связан именно с натрием (могут быть и другие факторы) может начаться когда натрий приличное время будет удерживаться на уровне 133-130. Просто натрий должен быть индивидуальным показателем

НА ЧТО ВЛИЯЕТ СКОРОСТЬ НА ДИАЛИЗЕ?
Скорость кровотока - очень важный показатель гемодиализа. Если кровь через диализатор протекает с большей скоростью, то за время диализа большее количество ее очистится от уремических токсинов и степень очистки возрастет. Конечно, это справедливо не всегда, не для всех диализаторов и не для любых скоростей кровотока и только врач способен правильно подобрать скорость кровотока в каждом конкретном случае.
Существует довольно распространенное заблуждение, своеобразный диализный миф - некоторые говорят, что высокие скорости кровотока способны вредно сказаться на работе сердца. Забудьте об этом, это неправда.
Посудите сами, если фистула пациента способна обеспечить кровоток в диализаторе = 300 мл/мин, это означает, что в самой фистуле кровоток существенно больше (каждый знакомый с анатомией легко меня поймет) и может быть составляет 700-800-1000 мл/мин. Это означает что из потока, например, в 1000 мл/мин, по "красной игле" забирается 300 мл/мин крови , которая проходит очищение в диализаторе и возвращается в фистулу по "синей игле" в нескольких сантиметрах выше места забора. Как при том мы вмешиваемся в центральную гемодинамику, как влияем на работу сердца? Да никак!
Но некоторые пациенты рассказывают нам, что при увеличении скорости кровотока они ощущают учащенное сердцебиение, дискомфорт, самочувствие их ухудшается. У меня нет оснований не верить этим пациентам. Однако описываемые ими ощущения вовсе не связаны с непосредственным воздействием большого кровотока на работу сердца, скорее всего они связана с более быстрой сменой электролитного состава крови при более эффективном диализе, с мягкими явлениями дезэквилибриума, то есть нарушенного равновесия. Со всеми перечисленными явлениями можно бороться не снижая скорости кровотока и опытные врачи знают как это делать.
Современные аппараты и современные расходные материалы в течении последних 25 лет делают так, чтобы не вызывать никаких осложнений при таких скоростях перемещения крови как 400-500 мл в минуту. Если в аппарате все исправно, то он не может причинить вреда пациенту даже на высоких скоростях кровотока. А высокие скорости могут быть очень нужны для хорошего очищения. Кроме того наличие разрушения эритроцитов очень легко проверить - разрушение эритроцитов сопровождается выходом гемоглобина в плазму и плазма приобретает розовое (а тяжелых случаях интенсивно красное) окрашивание.

Так что, травма эритроцитов о мембрану - это с клинической точки зрения скорее фикция, чем реальность. Лучшим подтверждением служит опыт Константина Голова из Коломны, в отделении у которого почти все пациенты получают диализ с кровотоками около 400 и выше, больные чувствуют себя прекрасно, гемоглобин растет, даже эритропоэтин приходится отменять. Если врач или больной все же обеспокоен возможностью травмы клеток крови при таких кровотоках, то можно предложить выход - кровоток снизить, но увеличить время диализа. Кстати говоря, выход этот очень и очень хорош: статистически достоверно известно, что время является независимым фактором выживания пациентов на диализе. Но время нужно будет увеличивать существенно, чтобы КТ/V не снизить.

К сожалению я видел такие ситуации, когда низкая скорость кровотока устраивала всех: и пациентов и сестер и врачей и происходило взаимное негативное обучение, формировались целые отделения где применялась низкая скорость кровотока и короткий диализ. Я бы мог понять ситуацию когда низкая скорость кровотока "искупается" большой длительностью диализной процедуры, но короткий диализ с низкой скоростью - понять не могу.

(добавление О.К.)
Скорость надо повышать постепенно. Я от 300 до 400 поднимал по 5 ед в неделю. На диаграммах фрезениусов 5008 хорошо видно, как скорость влияет на клиренс мочевины. И еще я хочу сказать, что боли в сердце и голове часто носят психологический характер. Вот наблюдение. Раньше у нас стояли в основном 4008-е фрезениусы. Сейчас частично перешли на 5008-е, у которых в отличии от 4008-х устанавливается эффективный кровоток. И скорость кровотока 300 на 5008-х соответствует скорости 350 на 4008. Так вот многие люди "чувствительные" к скорости лежали и не "жужжали".
А ощущение дискомфорта на высоких скоростях имеет скорее всего не физические , а биохимичекие причины. То есть кровь быстро очищается, а ткани организма отдают шлаки в кровь медленнее, чем шлаки уходят из крови в раствор. За счет этого контраста между зашлакованностью крови и тканей,видимо, и возникают нехорошие ощущения. Поэтому острых новичков и "отмывают" постепенно на низких скоростях и по два часа

(особое мнение доктора Малахова)
По поводу скорости: что нам дает скорость? какие плюсы? плюс один - повышение клиренса (скорости удаления) токсинов.
1. Если посмотреть графики, увеличение скорости более 300 мл/мин не имеет большого смысла - увеличиваем кровоток на 25%, а "очистка" вырастает незначительно. Гораздо больший эффект даст более производительный диализатор или лишние 10-15 минут лечения. Потом, проблема не в том, чтобы убрать токсины из крови (это вообще не проблема), а вытащить их из тканей и клеток организма. Поэтому, даже если теоретически было бы возможным сделать кровоток 1000 мл/мин это не позволило бы сократить время диализа до 1,5 часов.
2. Теперь, что плохого в кровотоке 400? Если упало давление и, как следствие, кровоток по фистуле - больше риск "присасывания" иглы, далее - вакуум в артериальной части магистрали (механическое разрушение эритроцитов), да еще воздух подсасываться может начать. Другой момент - вылетает венозная игла, "надувается" подкожная гематома со скоростью 400 мл/мин (хорошо, если вы не спите, а сестра не забыла открыть зажим на датчике венозного давления - иначе и фистулу можно загубить).
3. Представьте еще себе, с какой скоростью будет "течь" кровь через маленький просвет фистульной иглы при кровотоке 400?
4. По поводу реакции сердца на большой кровоток - вполне может быть, поскольку кровь, фактически очищенная от калия и глюкозы и с массой бикарбоната натрия (а м.б. еще и кальция) в повышенных количествах возвращается в организм.
И зачем нам все это надо???
Думаю, что высокие кровотоки можно использовать как некую временную меру в случаях, когда вынужденно сокращается время диализа (отключают воду и пр. форс-мажор), или нет диализаторов нужной площади/производительности (вовремя не закупили, украли и тд).

(ответ доктора Денисова)
Не соглашусь здесь с DrMalahov, полностью, так как при использовании высокопоточных фильтров, особенно во время ГДФ повышение кровотока и выше 300 имеет некоторый смысл. Да, за 400 я и сам не люблю переходить.
Естественно фистула должна соответствовать таким кровотокам и крепление иглы и умение персонала пунктировать и наблюдать за пациентом должно быть высоким. Малые кровотоки часто любят использовать те, кто не любит следить за пациентами и практикует "беспроблемный" диализ с низким клиренсом.
Реакции на большой кровоток никогда не видел, если к эти большим кровотокам подбирались с умом.. Хотя, нет, соврал, видел однажды, за 36 лет работы - лишь однажды, это когда девочку весом в 34 кг диализировали на F8HPS cо скоростью 360 мл/мин, у нее в конце 4-го часа возникал дезэквилибриум. Но это нельзя назвать "с умом"

Соглашусь что здесь, конечно, время -лучший врач. Скорость - лекарь похуже.

Когда пациент начинает процедуры гемодиализа в нашем отделении, ему дают прочитать и подписать бумагу, которая называется "Информированное согласие" - в этой бумаге описаны проблемы, которые могут возникать на процедуре гемодиализа. Кроме непосредственных проблем, могут возникать и отдаленные, проблемы, которые связаны с длительным существованием ХПН: проблемы с костным скелетом, проблемы с накоплением бета-2-микроглобулина около суставов. Кроме того, обычные проблемы и болезни, которые могут возникать у всех людей, конечно, бывают и у диализных пациентов.

ИЗ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
РИСК: Риск и осложнения, которые могут быть связаны с применением гемодиализа описаны ниже и могут заключаться в следующем:

При проведении процедуры гемодиализа возможно развитие:

1. нарушений сердечного ритма, головной боли, повышения артериального давления, кратковременной потери сознания, связанных с изменениями химического состава крови пациента и удалением жидкости.

2. кровотечения при разсоединении кровепроводящих систем или нарушений свертываемости крови.

3. инфекционных заболеваний, таких как вирусный гепатит.

4. заражения крови различными бактериями, что, однако, поддается лечению.

5. (очень редко) воздушной эмболии, которая может быть причиной тяжелых осложнений включающих в себя паралич и смерть.

6. реакции на введенные в процессе диализа препараты. Реакции могут заключаться в развитии шока и смертельных осложнений.

Введение и использование подключичного диализного катетера может привести к развитию у пациента инфекции, кровотечения, спадения легкого и, хотя и очень редко, смерти пациента.

Введение и использование яремного диализного катетера может привести к развитию у пациента инфекции, кровотечения, и, хотя и очень редко, смерти пациента.

Введение и использование бедренного диализного катетера может привести к развитию у пациента инфекции, кровотечения, и, хотя и очень редко, смерти пациента.

НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА. Пациент, получающий лечение гемодиализом должен следовать некоторым диетическим рекомендациям, ограничивающим употребление некоторых продуктов. Ответственность за следование этим рекомендациями и за соблюдение предписанного врачом режима возлагается на пациента.

В случае возникновения дискомфорта, ухудшении самочувствия или возникновения побочных реакций во время лечения гемодиализом ответственность за сообщение об осложнениях лечащему врачу лежит на самом пациенте

ДЕЗЭКВИЛИБРИУМ - СИНДРОМ

Дезэквилибриум-синдром (синдром нарушенного равновесия) возникает, если очень высокие уровни уремических токсинов, большинство их которых осмотически активны, в процессе интенсивного диализа (возможно, первого диализа) резко снижаются. При этом возникает ситуация, при которой осмотическое давление в крови (за счет снижения уровня токсинов) существенно снижается, а осмотическое давление в тканях тела (и в первой очереди в ткани головного мозга) остается по прежнему высоким, так как скорость перемещения веществ через живые мембраны не очень велика. Возникшаяя разница в осмотическом давлении крови и мозга приводит к тому, что вода устремляется в вещество мозга для того чтобы уравновесить осмотическое давление. Возникает отек мозга. Если отек небольшой, то все ограничивается головной болью (да, та головная боль, которую испытывают пациенты после гемодиализа, расплата за хорошее очищение крови, - это проявление небольшого отека мозга вследствие мягкого дезэквилибриума), если отек мозга значительно выражен может развиться сонливость, коматозное состояние, нарушения дыхания и глотания, пациент может умереть.
Поэтому первый диализ, особенно если уремическое состояние пациента зашло достаточно далеко, не делается интенсивным и длительным. Введение пациента в гемодиализ должно происходить мягко и осторожно. Если дезэквилибриум уже развился, следует немедленно обратиться к врачу отделения гемодиализа - только врач сможет помочь такому пациенту.

Функции. Участвует в создании и поддержании электрического мембранного потенциала клеток. Регулирует внутриклеточное осмотическое давление, стимулирует активность ферментов гликолиза, участвует в метаболизме белков и гликогена, играет важную роль в формировании потенциала действия в нервных и мышечных клетках и проведении нервных импульсов, обладает иммуномодулирующей активностью. Концентрация калия в плазме (сыворотке) зависит от равновесия следующих процессов: поступления калия извне, распределения в организме и выведения (почками, потовыми железами, через кишечник и т. п.). Депо калия в организме не существует. Поэтому даже при небольших изменениях концентрации калия внутри клеток, значительно изменяется его концентрация в плазме. Захват калия клетками стимулируется инсулином, также захват калия клетками усиливается под действием катехоламинов, альдостерона. Изменения рН крови приводят к изменению содержания К+: в клетках: при ацидозе - он выходит из клеток в плазму, при алкалозе поступает внутрь клеток. При гиперкалиемии отмечаются желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и даже асистолия (остановка сердца). При гипокалиемии развиваются мышечная слабость, снижение рефлексов, гипотония, нарушения в проводящей системе сердца, непроходимость кишечника, полиурия.

Повышение уровня калия(гиперкалиемия):

1. Избыточное поступление калия в организм: быстрое вливание растворов калия;
2. Выход К+ из клеток во внеклеточную жидкость: при массивном гемолизе, рабдомиолизе, распаде опухолей, тяжелых повреждениях тканей, глубоких ожогах, злокачественной гиперпирексии, ацидозе;
3.Сниженное выделение К+ почками: острая почечная недостаточность с олиго- и анурией, ацидозом, терминальная стадия хронической почечной недостаточности с олигурией, болезнь Аддисона, псевдогипоальдостеронизм, гипофункция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, шоковые состояния, ишемия тканей;
4. Уменьшение объема внеклеточной жидкости - дегидратация;
5. Прием таких лекарственных средств, как амилорид, спиронолактон, триамтерен, аминокапроновая кислота, противоопухолевые средства, дигоксин, нестероидные противовоспалительные препараты, триметоприм-сульфаметоксазол.

Понижение уровня калия (гипокалиемия):

1. Недостаточное поступление калия в организм: при хроническом голодании, диете, бедной калием;
2. Потеря калия организмом с кишечными секретами при частой рвоте, профузном поносе, аденоме ворсинок кишечника, кишечных свищах, отсасывании содержимого желудка через назогастральный зонд;
3. Потеря калия с мочой при почечном канальцевом ацидозе, почечной канальцевой недостаточности, синдроме Фанкони, синдроме Конна (первичном альдостеронизме), вторичном альдостеронизме, синдроме Кушинга, осмотическом диурезе (при сахарном диабете), алкалозе, введении АКТГ, кортизона, альдостерона;
4. Перераспределение калия в организме (усиленное поступление калия внутрь клеток): при лечении глюкозой и инсулином, семейном периодическом параличе, алкалозе;
5. Потеря с потом при муковисцидозе;
6. Лечение мегалобластической анемии витамином В12 или фолиевой кислотой;
7. Гипотермия;
8. Прием кортикостероидов, диуретиков (кроме калийсберегающих), бета-адреноблокаторов, антибиотиков;
9. Введение большого количества жидкости с низким содержанием калия;
10. ВИПома (опухоль островковых клеток поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный полипептид - ВИП);
11. Дефицит магния.

ОЩУЩЕНИЯ ПРИ ГИПЕРКАЛИЕМИИ (рассказывают пациенты)
-У меня на фоне постоянной тахикардии гиперкалий проявлялся нормальным сердцебиением, только вот ноги не слушались
-У меня проявлялась ватностью ног, после вставания несколько секунд ноги не слушались и словно волочились.
-Когда меня "калий душил" то проявления были такие: Ноги не слушались, трусило всего от холода и было такое ощущение, что мне на грудь давят очень сильно (задыхался) и хотелось спать. Спас меня очень крепкий и очень сладкий чай и, конечно же, на следующий день диализ.
-У меня сначала перестали слушаться руки, потом ноги стали ватные (идешь на прямых,только колено согнул - сразу подкашиваются) и ещё язык тоже не слушается..При этом всё тело как ватное и соображаловка отключается. Это со мной ближе к вечеру случилось, поймала машину, сразу на диализ поехала. Выйти из машины смогла, а дальше - ни шагу не могу сделать, охранник помог..Калий был 8,6.
(доктор Денисов)
..мышечная слабость, особенно в ногах, мышечные подергивания, нарушения сердечного ритма, замедленное сердцебиение, типичные признаки на ЭКГ...

ЧТО С ЭТИМ ДЕЛАТЬ? - КАК МОЖНО БЫСТРЕЕ ПРОВОДИТЬ ДИАЛИЗ!!!!!
Есть препараты Кеоксалат и .Резониум, но в России их достать невозможно.
Если такой возможности нет....
(доктор Малахов)
когда думаете, что повысился калий - быстро выпейте пару стаканов очень-очень сладкого чая (при диабете - с инсулином)- и бегом на диализ!!!!! в теории еще можно выпить много соды, но это прибавит натрия и вызовет жажду. Строго говоря, выводящих калий продуктов не существует... сладости (но не мед, который сам может содержать калий, не рахат-лукум, не халва) могут помочь временному перемещению калия в клеточное пространство из внеклеточного
(доктор Карлсон)
Основной алгоритм в лечении гиперкалемии (по порядку)
1) Кальций. Понятно, что в\в ввести себе проблема. Наверное стоит принять грамм кальция в таблетке.
Он дается, чтобы стабилизировать сердечную мышцу и не дать развиться нарушениям ритма.
2) Инсулин. Ввести себе глюкозу с инсулином проблемно. Надо наблюдать затем уровень сахара, да и трудно знать,
помогло ли первое введение или нет.
Тут хорош совет который был раньше. Выпить стакан -два сладкого чая и подколоть инсулин под кожу, единиц 6-8,
попытаться таким образом завести механизм ,чтобы "загнать калий " в клетку.
3) Вентолин. Вполне реально иметь дома карманный ингалятор на такие случаи жизни, не обязательно страдать Астмой.
Достаточно знать,что ингалаляция Вентолина способствует уменьшению уровня Калия в крови,также "загоняет калий" в клетку.
4) Фуросемид.Понятно что в\в себе вколоть трудно,но можно принять 40 мг. в\в.Это актульно для тех диализных больных, которые дают немного мочи.
5) Kayexalate (Антикалиевый порошок).В Америке дают 50 грамм в клизме.Можно выпить и 30-40 грамм.
P.S. Вполне допустимо,принять только один Kayexalate ,если ничего другого нет под рукой и мчаться на диализ
Так что описанный алгоритм самопомощи ,в условиях приближенных к фронтовым вполне реален.Только надо быть уверенным,что абсолютно точно речь идет о Гиперкалемии. Конечно,после перебора жареной картошки с помидорами,
об этом можно сказать с большей долей уверенности.

(Михаил из Израиля)
! Чтобы уменьшить концентрацию калия в крови нужно увеличить объём крови за счет выпиваемой воды, а затем таблеткой слабительного эту воду убрать. Конечно, глупо и смешно. Но некоторые ХПН до этого додумались. Некоторые ХПН из нашего диа. центра съедают небольшое к-во фруктов перед началом диализа. Минут через 30 калий усваивается в кровь и диализ успевает вывести его из крови. Почти безвредно. Если же начать лопать фрукты и овощи без ограничения в междиализный период, то вред для сердца наноситься постепенно и незаметно, но он большой. Наша задача как можно дольше сохранить сердце для будущей пересадки почки, т.е. быть операбельным. Даже и без мечты о пересадке хочется чувствовать себя относительно нормально.
Кстати, в аннотациях к некоторым слабительным написано, что возможна сильная потеря калия. Даже советуют "расслабляться" параллельно с употреблением препаратов калия.

КАЛИЙ И ГОЛОД (доктор Денисов)
Если ничего не есть - происходит распад собственных белков, затем выход калия из клеток в условиях закисления внутренней среды организма - и гиперкалиемия может стать фатальной... в клетках калия значительно больше, чем в плазме, основной его ресурс находится там, в клетках...
Следует знать, что мышечная работа приводит к высвобождению калия и переходу его из миоцитов в плазму крови. Скорость усвоения калия после употребления калийсодержащих продуктов - 40-60 минут.

Много калия в этих продуктах:
Молочные продукты Сгущенное молоко, сгущенное молоко без сахара.
Овощи Бобовые продукты, грибы, шпинат, картофель в мундире, жареный картофель, чипсы.
Фрукты Абрикосы, бананы, сухофрукты, орехи, ревень.
Хлебные продукты Отруби, фруктовый и шоколадный торты, шоколадное печенье, хрустящие хлебцы, овсяные хлопья.
Напитки Кофе, пиво, вино, какао, напитки из какао.
Смешанные Заменители соли, шоколад, ирис, фруктовая жевательная резинка, шоколадное масло, томатное пюре, овощные супы

ОБРАБОТКА КАРТОШКИ (доктор Денисов)
Только что я говорил по телефону с Татьяной Михайловной Головкиной
- признанным экспертом в диетологии ХПН.

Вот что она сказала:
При максимальной предварительной обработке картофеля перед жаркой, удается снизить содержание калия в нем на 50%, т.е.
(мои добавления - 568 Х 0,5 = 284 мг в 100 г продукта - приблизительно до уровня калия в капустной запеканке или до уровня консервированной баклажанной икры)
Но обратите внимание на то, что эта предварительная обработка включает в себя: вымачивание уже нарезанного картофеля в течении 5 часов с 5-кратной сменой воды (каждый час) с последующим отвариванием картофеля перед обжаркой.
Менее интенсивная подготовка картофеля может снизить содержание калия в нем совсем незначительно (например на 5-10-15%) и быть причиной тяжелых, а иногда смертельных осложнений...

Отсутствие всякой обработки картофеля перед жаркой может даже повысить содержание калия в 100 г продукта (например, до 600-700 мг%), так как вода испаряется и концентрация калия нарастает.

ПРИМЕР ПОДСЧЕТА ДНЕВНОЙ ДОЗЫ КАЛИЯ (ни в коем случае НЕ диетическая рекомендация, просто показано - как считать
Мясо (говядина) даст приличное количество белка (если, скажем, 2 порции в день), но тогда калия от бифштексов получится 300 х2 =600 мг К этому приплюсуем калий от риса, даже если это будет всего 100 г риса, то калия в них будет 314 мг. что в сумме составит 600 мг+314 мг = 914 мг. Из рекомендуемых в сутки 2000 мг калия вычитаем 914, остается 1086 мг ,которые можно потребить за счет винограда. Сколько же это винограда можно съесть? 1086 делим на 225 = 480 г - приблизительно полкило винограда.
Количество калия в продуктах питания смотрим здесь таблицы состава продуктов питания

Мнение Михаила из Израиля
Шестой год обхожусь без антикалия. А все очень просто-это не больше одного яблока и одного помидора средних размеров в день. Цитрусовые, бананы,персики,виноград,капусту,картофель-исключить совсем. Яблоко можно заменить на грушу, сливу, а помидор на огурец, баклажан. Вот и все премудрости. Антикалий я могу получить в своей клинике, но предпочитаю придерживаться правильного питания и не прибегать к антикалию. Это мой скромный совет. Хорошего самочувствия.

Что можно из вкусненького:
оливки, макароны, хлеб, баранки, печенье (кроме миндального), вафли, зефир, пастилу, мармелад (особенно желейный), сахар, леденцы, карамель (не ириски), варенье, трубочку с кремом, рябину черноплодную, бруснику, голубику, чернику. Сравнительно немного калия в землянике.
"Запрещенные" продукты можно себе позволить на диализе, безопаснее всего на втором часу диализа (калий, с которым пришли, уже частично вымоется, а который наедите снова - успеет вымыться до конца диализа)

ФОСФОР, КАЛЬЦИЙ, ПТГ (ликбез). "Окрошка" из сообщений О.К.. и Александра Рубцова с форума московдиализ
1. Избыток фосфора ведет к разрушению скелета. (Видел последствия - деформация грудной клетки у двух пациетов, с потерей возможности ходить. Один уже умер, был одним из относительных долгожителей, прожил на диализе больше 16 лет. Деформация произошла чуть больше года до конца). Постоянно чесался на диализе).
2.Избыток кальция - кальцификация сердечно-сосудистой системы, кожного покрова.
3. С избытком фосфора можно бороться (кроме диеты) потреблением карбоната кальция. При этом, насколько я понял) кальций в кишечнике связывает фосфор, поступающий с пищей, и всасывание последнего в кровь уменьшается. Но повышается уровень кальция, что не есть гуд (см. пункт 2). Поэтому следует следить за соотношение фосфора и кальция в анализах, произведение количества кальция на количество фосфора не должно превышать определенного значения, в противном случае карбонат Ca потреблять не следует. Произведение Са х Р в используемых в Европе и в России единицах должно быть меньше 4,4.
При расчете учитывается общий Са. Высокий фосфор является одной из наиболее распространенных причин зуда на ГД, хотя иногда конкретную причину зуда на ГД определить бывает невозможно.
4. На взаимоотношения Ca и P оказывает влияние некий ПТГ, вырабатываемый паращитовидными железами. Взаимовлияние ПТГ, Са, Са++ и РО4 очень сложно.
5. Есть препарат, позволяющий регулировать количество фосфора (ренагель), но он очень дорог.

6. ГД фосфор выводит плоховато, правда есть диализаторы серии FX, но до нас пока не дошли.
. Степень вывода РО4 больше зависит от времени ГД, чем от скорости кровотока и типа диализатора, т.к. определяется в первую очередь временем выхода фосфатов из клеток в кровь.

7.. Минимум смертности при стандартном режиме ГД 3р.в нед. по 4-4,5 часа приходится на фосфор 1,3. При значениях, бОльших или меньших этого, смертность возрастает.

ВЫСОКИЙ ФОСФОР И КАЛЬЦИЙ - что делать? (доктор Денисов)
Шаг первый - делать адекватный бикарбонатный диализ (процент снижения мочевины на каждой процедуре не менее 65%)
Шаг второй - увеличить дозу диализа за счет диализного времени настолько, насколько это возможно
Шаг третий - увеличить интенсивность диализа за счет скорости кровотока, насколько это возможно
Шаг четвертый - оценить сложившуюся ситуацию снова

КАК ЭТО (повышенный фосфор и кальций) ПРОЯВЛЯЕТСЯ?
А иногда и никак...Иногда зудом, у некоторых начинается синдром беспокойных ног или краснеют глаза.
Симптом красных глаз - верный показатель нарушения фосфорно-кальциевого обмена.Это тоже конъюнктивит, только его природа- отложение микрокристалликов фосфата кальция в конъюнктиву...Позднее может присоединиться болезненность в костях и суставах, они станут слабыми и хрупкими.
Избыток фосфора и кальция приводит к образованию твердых отложений в тканях организма, называемых кальцификатами. Кальцификаты откладываются в коже, сердце, легких, кровеносных сосудах и суставах, вызывая различные осложнения. Они снижают эластичность артерий и ухудшают кровоток.Это может привести к развитию сердечного приступа.
Для контроля состояния костей очень хорошо регулярно делать костную денситометрию, определять плотность костей. Да и простой рентген костей кистей рук может многое сказать.

Основные источники фосфора белковые продукты, например, яйца, мясо, некоторые виды рыбы, молочные продукты - сыр, масло, молоко, мороженое, шоколад, орехи.
Основные источники кальция: молочные продукты - твердые сорта сыра, творог, молоко, пахта, йогурт, кефир, сырые овощи, некоторые виды минеральной воды, некоторые крупы, орехи.
Коме того, у пациентов, получающих диализ дополнительные источники кальция: препараты, содержащие кальций, диализирующие растворы.

Для поддержания баланса фосфора и кальция в организме необходимо придерживаться трех правил:
1.Диета: соблюдайте диету, предписанную диетологом.
2.Диализ: соблюдайте график процедур диализа.
3.Фосфат-связывающие препараты: принимайте назначенный Вам фосфат-связывающий препарат с каждым приемом пищи. Эти препараты связывают фосфор, поступающий с пищей,и не позволяют ему проникнуть из желудочно-кишечного тракта в кровь. Эти препараты и связанный ими фосфор удаляются из организма с калом.
ВСЕГДА принимайте назначенный Вам фосфат-связывающий препарат с каждым приемом пищи. Не принимайте препарат натощак: фосфаты не поступили в организм, и препарату нечего связывать.
Посоветуйтесь с врачом и диетологом о том, как нужно правильно дозировать фосфат-связывающий препарат в зависимости от разновидности блюд Вашего рациона. Помните - применение фосфат-связывающих препаратов НЕ освобождает полностью от диеты, оно только позволяет несколько расширить диету.

КАК ЕСТЬ МЯСО, НЕ ПОТРЕБЛЯЯ ФОСФОР (доктор Денисов)
строго говоря это невозможно, но....
если есть только правильное мясо и не есть неправильного, то фосфора потребится меньше, а белка больше.
Привожу пример: если исключить из рациона печень, сердце, вымя, потроха всякие, фосфора вы потребите меньше
Вы скажете, я этого не ем, это не про меня. И ошибетесь! Вареную колбасу ели? Сосиски? Сардельки? Значит ели сердце, печень, вымя - эти продукты входят в рецепт, а возможно еще и вместе с пищевыми красителями, селитрой, большим количеством натрия и в худшем случае, наполнителей и соевого концентрата. Чем дешевле были сосиски, тем больше фосфора и меньше белка вы получили.
Потом,. если Вы ели дичь, Вы тоже получили много фосфора, если ели фуа-гра или осетрину, блины с икрой, лососину и форель - тоже.

Итак, что же есть? Говядину и свинину, вареную и жаренную, большими кусками, сочную, умеренно жирную, с аппетитом!

КАК СНИЗИТЬ ВЫСОКИЙ ФОСФОР ДИЕТОЙ (Ангела)
1.перестать есть хлеб и мучные продукты,хлеб белый в день я ела 1 кусок,чёрный вообще под запретом был...макароны,пироги и т.д. исключить почти...
2.всё мясо отваривать в 2 водах,и только потом из него готовить...мясо-только мякоть,исключить то,что на костях,субпродукты...
3.никаких бульонов...
4.исключить молочные,кисломолочные продукты...я ела только 1 столовую ложку сметаны в неделю,2-3 актимеля в неделю,сливочное масло...
5.исключить все каши,гречку-1 раз в неделю,в остальное время рис всяких сортов и во всяких видах...
6.ну и конечно исключить совсем колбасы и др. изделия из мяса,полуфабрикаты,газированные напитки и т.д...
7.раз в неделю я обязательно ела рыбу-сёмгу или карпа...
8.не помню источник-никак не могу найти...но прочитала там следующее и тоже так делала :
при нарушении фосфорно-кальциевого обмена надо есть животный белок с зеленью отдельно,а спустя какое-то время-растительный белок с углеводами (т.е.крупы,картофель и хлеб с овощами или фруктами)

Гемодиафильтрация - процедура, при которой из крови сквозь высокопроницаемую мембрану посредством комбинации диффузии и конвекции удаляются накопленные продукты метаболизма. Замещающий раствор (субституат) может быть пущен как до фильтра, так и после.

(доктор Денисов)
ГДФ -гемодиафильтрация - более продвинутая по сравнению с гемодиализом процедура. Вкратце -это объединение в одной процедуре гемодиализа и гемофильтрации, диффузионных и конвекционных процессов. В отношении некоторых веществ ГДФ обладает более высоким клиренсом (способностью к выведению), чем даже хай-флакс гемодиализ.Переносится она хорошо, а в умелых руках иногда и лучше, чем рутинный гемодиализ. ГДФ можно делать и постоянно и я обладаю опытом длительных программ ежедневных процедур ГДФ с хорошим эффектом.

(О.К.)
ГДФ от простого ГД отличается тем, что в течение процесса в кровь пациента вводится очищенный замещающий полиионный раствор, который так же в течение процесса и выводится вместе с лишней водой и уремическими токсинами, которые принес пациент. Количество этой дополнительной воды может варьироваться. Т.е. через кровь пациента прогоняется дополнительно несколько литров замещающего раствора или даже десятки литров... ( по моим наблюдениям до 25 л).
ГДФ при дефиците фильтров у нас назначается при жалобах на зуд и высоких показателях фосфора в анализах. Когда фильтров достаточно - назначается всем по определенному регламенту. Было время ГДФ была каждый диализ, сейчас похуже. Но примерно раз в неделю (из четырех) - попадаю на ГДФ.
Надо сказать свои первые ГДФ я переносил плоховато. Даже отказывался. Потом (через год) когда вдруг появился зуд, попросил ГДФ - и понял, да - это ВЕСЬЧ По личному самоошущению - ГДФ мягче. Но когда прихожу на диализ плохо себя чувствуя из-за зашлакованности, то после подключения на ГД через несколько минут чувствую - отпустило. На ГДФ этот момент происходит незаметно и позже.
Есть аппараты, которые позволяют делать только ГД, есть которые ГД и ГДФ.

Наиболее важными причинами анемии у людей с хроническими заболеваниями почек являются:
* недостаточное поступление железа с пищей и нарушение его всасывания из-за снижения аппетита и взаимодействия с другими медикаментами;
* регулярные микрокровопотери при проведении процедур гемодиализа и при взятии крови для лабораторных исследований;
* снижение выработки эритропоэтина (гормона, регулирующего образование эритроцитов) почками.
Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью носит смешанный характер и обусловлена как дефицитом железа, так и недостаточной выработкой почечного гормона эритропоэтина, о чем мы уже говорили в первой части статьи.

Основными причинами развития дефицита железа у людей, страдающих хронической почечной недостаточностью, являются:

1. Снижение аппетита и извращение вкуса, необходимость соблюдать
специальную диету, что приводит к нарушению питания вообще и уменьшению потребления железосодержащих продуктов в частности.
2. Сниженное всасывание железа и желудочно-кишечные кровотечения, связанные как с уремической, так и с фоновой патологией желудочно-кишечного тракта.
3. Определенную роль играют небольшие, но регулярные потери крови во время процедур гемодиализа (даже при самом тщательном проведении процедуры некоторое количество крови все же остается в диализаторе) и достаточно частый забор проб крови для лабораторных исследований, необходимых для правильного лечения пациента.

Внешними проявлениями анемии, которые ощущают и видят сами пациенты, чаще всего бывают бледность кожи, слабость и быстрая утомляемость, снижение памяти и концентрации внимания, головокружения, головная боль и шум в ушах, ломкость и слабость волос и ногтей. Одним из крайне важных проявлений анемии является сниженная способность организма к сопротивлению вирусным и бактериальным инфекциям.

МОЖНО ЛИ ПОДНЯТЬ ГЕМОГЛОБИН ДИЕТОЙ?
(О.К.)
Для того чтоб что-то делать ( в данном случае синтезировать гемоглобин) нужен исходный материал и исполнитель. Грамотная диета в лучшем случае обеспечит нас строительным материалом. Нужны еще исполнители - гормоны ЭПО. Они в- основном вырабатываются почками и процентов 10 - печенью. При определенных диагнозах (типа поликистоз) способность почек синтезировать эпоэтины сохраняется. В этом случае действительно хорошее и правильное питание решает многое.
При некоторых других диагнозах - никакие диеты не помогут, надо колоть препараты ЭПО.
В-общем, многое зависит от способности производить нужные гормоны.
(доктор Малахов)
Мое мнение, что на диализе можно повысить гемоглобин питанием, только если оно было крайне плохим - недостаточным, малобелковым. На фоне истощения (белково-энергетической недостаточности) гемоглобин расти не будет - нет энергии и стройматериалов. Вот в этом случае высокоэнергетическое и высокобелковое питание как раз к месту.
Также косвенно. ограничение потребления фосфора, опосредованно через фосфорно-кальциевый обмен и ПТГ, в некотором смысле препятствует прогрессированию анемии.
А всякие свеколки, гранатики, яблочки - кушайте просто так, если нравится.
Из вышесказанного понятно, что в большинстве случаев необходимо применять эритропоэтины (такие как рекормон и эпрекс) и венофер (преперат, пополняющий запасы железа). Применять их чаще всего нужно в комплексе (например, венофер без эпрекса может быть бесполезен и даже вреден, так как железо в организме не усваивается без определенных гормонов, а почки при ХПН в большинстве случаев эти гормоны не вырабатывают).

Более подробно можно прочитать здесь Написано просто и понятно, рекомендую.